心臟機械瓣膜置換術病人院外自我管理行為狀況及延續性護理對策

陳亞丹，張玉麗，朱海華

瓣膜性心臟病(VHD)是由心臟瓣膜瓣葉、肌腱和乳頭肌的炎癥引起結構或功能改變的一種疾病。在歐洲[1]，2019年有7 247例VHD病人就診于28個國家的222個醫療機構中。在我國，VHD每年影響約10萬例病人[2]。心臟機械瓣膜置換(MHVR)是大多數病人的主要治療選擇，能有效改善病人的血流動力學，提高生活質量[3]。但機械瓣膜置換術后需長期抗凝治療，可能出現多種并發癥[4]。因此，要保持良好的治療效果，必須有長期堅持用藥、健康生活方式、自我監控和出院后定期復查的自我管理行為[5]。目前針對MHVR術后病人自我管理相關因素的研究較少并且缺乏瓣膜置換術后管理的特殊性[5-8]。因此，本研究旨在調查病人出院后的自我管理行為，分析其影響因素，為在后期開展延續護理提供建議。

1 對象與方法

1.1 對象 便利選取廈門某三級甲等醫院行MHVR的病人。納入標準：①行心臟瓣膜置換術后；②置換瓣膜為機械瓣膜；③已出院處于術后回訪階段；④同意參加本研究。排除標準：有嚴重的術后并發癥影響研究對象的自我管理能力及負擔。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 ①一般資料問卷：本研究收集研究對象一般人口學資料、出院時間、經濟情況、主要照顧者、術后并發癥情況等。②心臟機械瓣膜置換術病人自我管理行為問卷：該問卷由王婉玲等[9]編制，包括癥狀管理、治療依從性、情緒管理、日常生活管理、信息管理5個維度，共20個條目。采用李克特5級評分法，得分越高表明依從性越好。問卷的信度為0.93，具有良好的結構效度。

2 結果

2.1 病人一般資料 本次研究納入MHVR術后病人106例，男37例，女69例；年齡(52.35±11.31)歲；出院時間為(19.11±28.54)個月；來自于廈門市周邊42例；有醫保82例；文化程度較低，集中于初中及以下85例；出院后主要照顧人員：配偶45例，子女42例，父母11例，保姆1例，獨自居住7人；出現并發癥18例，其中出血6例，心力衰竭5例，傷口感染4例，藥物不良反應2例，感染性心內膜炎1例。

2.2 MHVR術后病人自我管理行為分析 本研究結果顯示，MHVR病人自我管理行為總體較好，但情緒管理得分有待加強。見表1。

表1 MHVR術后病人自我管理行為得分 單位：分

2.3 MHVR術后病人自我管理行為相關因素分析 本研究比較不同性別、年齡、經濟狀況、學歷、主要照顧者、術后時間病人出院后自我管理行為得分，結果顯示<60歲的病人，自我管理行為總分(t=2.18,P=0.034)及治療依從性得分(t=2.21,P=0.032)高于≥60歲以上病人；主要照顧者對病人出院后癥狀管理得分有影響(F=2.46，P=0.049)，其中獨居者得分最低為(3.83±1.18)分；病人術后時間對病人自我管理行為總分及其治療依從性得分有影響，術后半年內的病人自我管理行為總分(t=2.25,P=0.03)及治療依從性得分(t=2.06,P=0.04)均高于術后半年后的病人。見表2。

表2 MHVR病人一般資料對自我管理行為的影響 單位：分

3 討論

3.1 MHVR術后病人自我管理行為整體較好，但情緒管理方面的自我管理行為有待提高 本研究結果顯示，MHVR術后病人的自我管理行為總分為(4.45±0.60)分，處于較高的水平，結果優于王婉玲等[9]的研究。分析原因可能是因為本研究的研究對象出院后的時間長于王婉玲等[9]的研究。有研究也指出，術后時間長的病人自我管理水平會提高[10]。這與時間長、病人積累的自我管理經驗越豐富有關。此外，這些病人在治療依從性及癥狀管理方面的自我管理行為較好。這是因為人們主觀上認為按時吃藥和定期復查對疾病的康復有著重要的作用[11]。而對癥狀的感知會使人們感知到疾病的威脅，因而尤其關注癥狀的出現及癥狀的管理[12]。本研究結果也顯示，MHVR術后病人的情緒管理有待提高。這與國內其他學者的研究結果是一致的[13-15]。提示在對病人的延續護理中應指導病人認識情緒管理在疾病控制及疾病管理中的重要性，學習情緒管理技能[14-16]。

3.2 年齡對病人自我管理行為的影響 本研究結果顯示，MHVR術后病人年齡與病人治療依從性有關。>60歲的病人治療依從性低于年齡較輕的病人。這與高珊珊等[17-18]的研究結果一致，主要的原因在于年齡較大的病人記憶力和認知能力減弱。提示雖然MHVR術后病人總體的癥狀管理和治療依從性較好，但是還應該關注老年病人的治療依從性。

3.4 照顧者對病人自我管理行為的影響 本研究結果顯示，獨居的病人癥狀管理得分低于有照顧者的病人。照顧者在病人出院后照顧中有著重要的作用[19]。本研究結果也顯示，居住方式僅影響了病人癥狀管理，而對于其他維度影響不明顯。這可能與照顧者的行為習慣和照顧能力有關[20]。因此，在延續護理中除了需要關注獨居的病人外，還需要考慮病人家屬的照顧能力及需求。

3.3 術后時間對病人自我管理行為的影響 本研究結果顯示，術后時間對MHVR術后病人自我管理行為總分及其治療依從性的管理有影響，差異有統計學意義。MHVR術后半年內的病人治療依從性管理高于術后半年后的病人。既往的研究表明，病人的自我管理行為會隨著出院時間的延長而增加[21]。但是也有研究表明隨著出院時間的延長，病人及家屬對抗凝治療的關注度下降，病人的抗凝依從性會出現下降的情況[22-23]。

本研究結果表明，MHVR病人的自我管理行為較好，但是仍需要進一步加強病人在情緒管理方面的自我管理。年齡、居住方式及出院時間會影響病人的自我管理行為。在針對該類病人的延續性護理中，一方面要注重調動病人的自主性，重點關注高齡、獨居及出院半年后的病人；在干預的人群中，除了要關注病人外，還需關注病人的主要照顧者。在今后的研究中也可以擴大研究人群，分析出院后不同階段病人自我管理及其需求，為該類病人的延續護理提供參考。