以奧馬哈系統為框架的延伸照護模式在食管癌術后病人中的應用

杭 琤，丁琰俊，張 侃，繆艷翎

食管癌是我國常見的上消化道惡性腫瘤，發病率和死亡率顯著高于世界平均水平[1]。外科手術切除是目前食管癌最有效的治療方式[2]，食管癌手術后病人，因為疾病本身及手術創傷的應激，常面臨各種生理、心理及社會功能等方面問題，嚴重影響其生活質量[3]。目前國內食管癌術后護理盡管也強調了延伸護理的重要性及對照護過程、病人臨床結局進行綜合評估的必要性。但由于缺乏科學標準化的評估工具和評價系統，使得護理過程普遍存在片面性和局限性，無法客觀全面評估及解決病人存在的各種問題[4-5]。奧馬哈系統(Omaha system)是經美國護士協會(ANA)認可的一種標準化護理語言系統，是一個能從整體模式評估病人健康問題并提供護理干預和成效評價的基本工具[6]。目前多用于糖尿病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等慢性病管理中，其有效性及實用性在慢性病管理中得到明確證實[7-10]。本研究嘗試將奧馬哈系統運用到食管癌術后病人的延伸照護模式中，觀察其對食管癌術后病人生活質量的影響。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年1月—2018年12月在我院胸心外科行食管癌手術病人76例為研究對象。納入標準：①病人符合我國《食管癌規范化診治指南》中的診斷、手術條件，已行食管癌根治術；②無嚴重基礎疾病，能進行有效溝通；③有閱讀能力，愿意參加本研究并簽署知情同意書者。排除標準：①合并≥2種惡性腫瘤者；②術前行放療或化療治療者；③術后出現嚴重并發癥；④交流溝通障礙者；⑤不愿意參加本研究者。采用隨機數字表法將病人分為觀察組和對照組各38例。觀察組男27例，女11例；年齡52～78(65.7±5.6)歲。臨床分期：Ⅰ期 5例，Ⅱ期19 例，Ⅲ期14例。對照組男 26例，女12 例；年齡53～80(65.9±5.9)歲；臨床分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期19 例，Ⅲ期13例。兩組病人年齡、性別、臨床分期等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 給予常規出院指導和隨訪，于出院后1周、1個月、3個月電話回訪或門診隨訪，根據出現的問題給予相應的指導和干預，并督促病人定期復診。

1.2.2 觀察組 實施基于奧馬哈系統的延伸照護模式。

1.2.2.1 研究工具 奧馬哈系統由問題分類系統、護理干預系統及結局評價系統3個子系統組成。問題分類系統涵蓋生理、心理、健康相關行為和環境4個領域共計42個問題。干預類別包括健康教育、指導和咨詢、治療及程序、個案管理和監測4大范疇。結局評價系統是采用Likert 5級評分法對病人存在的問題從認知、行為、狀況3個方面進行評價[11]。

1.2.2.2 研究方法 ①組建延伸照護小組：成員包括護士長1人，責任護士2人，腸內營養專科護士1人，胸心外科醫生1人，營養師1人，心理治療師1人,形成多學科合作團隊，均為本科及以上學歷，中級及以上職稱。對研究小組成員進行強化培訓，內容包括奧馬哈系統的基本框架及實施步驟，食管癌手術病人延伸照護方案的具體內容，資料收集技巧，深入訪談獲取信任技巧。②延伸照護方案的制定：以奧馬哈系統為框架，責任護士通過觀察、訪談、護理查體、查閱實驗室及輔助檢查結果的方式，對食管癌手術病人應用奧馬哈問題分類系統進行詳細、全面的評估，對病人的不同癥狀應用相應癥狀評估表，確定病人護理問題。與臨床醫生、營養師、心理咨詢師等進行溝通，運用奧馬哈系統為理論指導制定食管癌手術病人延伸照護記錄表，根據評估中病人存在的主要護理問題引用奧馬哈干預系統4種類別制定不同領域的具體干預措施。詳見表1。③延伸照護方案的實施：責任護士在病人出院前3 d建立食管癌病人健康檔案，并進行護理問題評估，制定干預措施。在出院后1周進行電話隨訪，了解病人對干預措施執行情況。出院后1個月、2個月、3個月應用電話隨訪、門診隨訪、面對面訪視等方式，比較干預前后問題改善情況，根據評價結果，動態調整干預措施，并進行干預效果結局評價。由護士長和責任組長進行護理質量控制。

表1 基于奧馬哈系統4個領域的具體干預措施

1.2.3 評價指標 ①觀察組住院階段及出院后3個月各領域護理問題發生情況。②生活質量核心評定量表(Quality of Life Questionnaire-Core 30,QLQ-C30)評分：本研究采用歐洲癌癥研究與治療組織(The European Organization for Reasearch and Treatment of Cancer,EORTC)研制的QLQ-C30進行測量。該量表主要包括軀體、角色、認知、情緒及社會功能5個功能性指標，得分越高代表該功能越好，生活質量越高。本研究觀察兩組病人出院后3個月各功能領域及整體生活質量評分。

2 結果

表2 觀察組干預前后各護理問題發生情況比較(n=38) 單位：例(%)

表3 兩組病人干預前后QLQ-C30評分比較 單位：分

3 討論

3.1 基于奧馬哈系統構建食管癌手術病人延伸照護模式的可行性 奧馬哈系統作為標準化護理實踐分類系統，被廣泛應用于臨床、教育、社區等多個領域[12-14]，臨床實踐中其有效性及可行性也得到廣泛證實，但主要集中在慢性病領域。長期以來，食管癌術后病人的護理問題很多，尤其在出院后居家康復過程中存在多種癥狀，導致其生活質量嚴重下降[15]。食管癌對居家支持性照護存在較高程度的需求[16]，既往文獻也注意到了延伸照護的重要性[17]，由于我國延續性護理的研究處于探索階段，病人出院后無法持續獲得健康指導，從而對病人康復效果造成影響[18]。國內尚無明確統一的標準化評估工具、干預措施和評價系統[3]，一直也沒能形成明確的、完善的食管癌術后病人出院后支持照護體系。有研究表明，奧馬哈系統為框架的延續護理模式有利于提升病人自我管理能力，提高病人生活質量[19]，本研究基于奧馬哈系統的特性，嘗試在食管癌術后病人中全面評估病人的護理問題，主要從環境、心理社會、生理、健康相關行為4個領域評價。本研究結果顯示，食管癌手術病人護理問題較多，可分布于奧馬哈問題分類表的各個領域，病人出院前護理問題發生率超過50%的有7項，超過30%的有11項；出院前生理領域中消化功能問題有81.58%，主要原因為食管癌術后消化道解剖結構的改變[20]，從而導致出現反酸、進食困難等的護理問題；社會心理領域出院前63.16%病人存在情緒及心理問題，健康行為領域中有84.21%的病人存在營養風險。所以，這些問題通過護理人員采取健康講座、指導咨詢、治療、個案管理等方式為病人提供全面的干預措施，3個月后各領域護理問題的發生率均低于住院階段(P<0.05)。本研究結果說明基于奧馬哈系統利于護士掌握食管癌手術病人護理問題發生，具有較好的實踐指導性，收集資料較為全面，突出了以病人為中心的整體護理理念，體現了護理程序的工作思路，為食管癌手術病人護理計劃制訂提供系統性、針對性和導向性。

3.2 基于奧馬哈系統的延伸照護模式可提高食管癌手術病人的生活質量 食管癌及手術帶來的各種問題會嚴重影響病人的生活質量，康復治療的一個重要目的就是提高食管癌術后病人的生活質量，其中對食管癌病人實施延續護理就是一個重要手段[21-22]。支持性照護是為了預防、控制或緩解病人并發癥及不良反應而給予的各種措施，目的是促進病人舒適，提高他們的生活質量[23]。延伸照護框架可以幫助醫護人員明確病人需求，制定科學有效的干預方案。有研究者將延伸照護用于心臟瓣膜置換術病人，可提高病人遵醫行為，減少術后并發癥的發生，提高病人生存質量[24]。本研究中通過使用奧馬哈標準化的評估干預方案對病人進行全面評估，再由營養、心理等多學科合作團隊進行專業指導，幫助護理人員制定延伸照護方案，同時重視病人及家屬參與支持性照護活動。在延伸照護過程中為不斷提高照護者的照顧技能，使用圖片和文字結合的延伸照護手冊給照護者提供了有計劃性、連續性的照護培訓。此外，還對食管癌病人術后進行連續隨訪，深入了解病人不同階段存在的問題，根據問題及時動態調整干預措施，促進對護理問題的持續改進。本研究結果顯示，出院前兩組病人生活質量評分比較差異無統計學意義，3個月后觀察組病人EORTC QLQ-C30生活質量功能領域的各維度得分均高于對照組。提示：通過對食管癌術后病人進行系統性、針對性的延伸照護，在飲食指導、營養支持、呼吸鍛煉、心理支持等方面提高照護水平，能幫助病人解決軀體功能、認知功能、社會功能及心理功能等方面的問題，從而改善病人的生活質量。

4 小結

以奧馬哈系統為框架的食管癌術后病人延伸照護模式能集問題評估、干預措施、結局評價于一體，實現對食管癌術后病人從醫院到家庭的全程照護，從而改善病人生活質量。