神經外科成年病人腰椎穿刺后腰痛的危險因素分析

馬 琛，沈梅芬，李晨曦，張伊潔，蔣凌艷，徐 逸

腰椎穿刺(lumbar puncture,LP)是神經外科治療和診斷疾病的常用方法之一，通過將穿刺針置入蛛網膜下隙進行腦脊液采集，從而了解腦內的病理情況[1]。盡管現代神經影像學技術已十分發達，但對于腦脊液(cerebrospinal fluid,CSF)成分分析、顱內壓監測和CSF動力學檢查來說，腰椎穿刺仍舊是一種無可取代的方法[2]，也是神經外科一項重要的診療手段。由于腰椎穿刺的實施過程沒有直接將針尖置入椎管內，所以操作無需進入手術間，僅在病房內便可完成，這使得即使在環境和資源有限的情況下想要進行腰椎穿刺也變得非常容易[3]。雖然腰椎穿刺的操作方法簡潔安全[4]，但術后仍可能出現一系列并發癥，如頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、頸項強直、腰痛、耳鳴等[5]，其中腰椎穿刺后腰痛(post-lumbar puncture back pain,PLPBP)是指腰椎穿刺后穿刺點局部持續的疼痛[6]，是腰椎穿刺后最為常見的并發癥之一[7]。由于該癥狀不會對病人產生致命性傷害，因而時常受到醫護人員的忽略，致使病人的生活質量受到嚴重影響，住院時間延長[8]。因此，本調查旨在了解神經外科成年病人PLPBP發生的現狀，分析相關危險因素，為臨床實施有效護理干預提供參考和依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月—2019年12月在蘇州大學附屬第一醫院神經外科行腰椎穿刺的住院病人234例病人作為研究對象。納入標準：①同意行腰椎穿刺術并簽署知情同意書的病人；②意識清醒，能夠準確理解并回答調查者提出的問題；③無腰椎穿刺禁忌證；④年齡≥18歲。排除標準：①既往有腰椎穿刺及腰痛史；②曾行腰椎手術；③存在脊柱畸形；④無法下床活動；⑤利多卡因過敏；⑥本次住院期間行2次及2次以上腰椎穿刺。

1.2 方法

1.2.1 成立調查小組 該小組成員包括1名護理專家、1名研究生護士、1名專科護士和4名高年資床位護士。其中4名高年資床位護士負責對該病區臨床資料的收集；專科護士及研究生護士負責對所收集資料進行整理及分析；專家護士負責調查指導，并對存在問題提出整改意見。

1.2.2 調查工具 ①一般人口學資料調查表：包括基本的社會人口學資料如年齡、性別、身高、體重等。②腰椎穿刺后腰痛調查表：通過查閱相關資料和專家咨詢的建議，自行設計的腰痛調查表內容主要包括術前病人的心理狀態，即有無焦慮情緒及焦慮原因；術中腰椎穿刺的次數、CSF留取方式、留取量、CSF性狀；術后穿刺點有無CSF漏以及腰痛開始、持續時間、疼痛的性質等。③疼痛數字評分法(Numerical Rating Scale,NRS)也稱痛尺，用數字代替文字表示疼痛程度，該量表總分為10分，0分表示無痛，10分代表難以忍受的劇烈疼痛，分值越高表明疼痛程度越明顯，1～4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，>9分為極重度疼痛[9]。④焦慮自評量表(SAS)：總分低于50分為無焦慮，50～60分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，>70分為重度焦慮[10]。

1.2.3 評估方法 首次評估時間為腰椎穿刺結束后30 min，然后每天14：00由床位護士評估1次，直至病人腰痛完全緩解，若住院期間不緩解則出院后跟蹤隨訪，若病人未出現腰痛，則需自腰椎穿刺日開始觀察至病人出院為止。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行統計分析，對定性資料兩組及多組間率的差異推斷采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義，確定影響因素，刪除無意義變量；根據篩選結果進一步賦值導入二分類Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義，計算優勢比(odds ratio,OR)及其95%置信區間(confidence interval,CI)，確定危險因素。

2 結果

2.1 PLPBP在神經外科成年病人中的發病率 在調查期間本院神經外科4個分病區共實施腰椎穿刺術1 048例，排除因意識不清不能配合調查的病人355例，無法下床的病人198例，既往曾行腰椎穿刺術的病人178例，本次住院期間行2次及2次以上腰椎穿刺次數的病人83例，最終納入符合標準的病人共234例，其中男140例，女94例；年齡18～81(57.1±3.4)歲；61例病人主訴在腰椎穿刺后出現腰痛癥狀，PLPBP總發生率為26.07%(61/234)，男性病人占22.1%(31/140)，女性病人占31.9%(30/94)。

2.2 PLPBP在神經外科成年病人中的疼痛特征 PLPBP的疼痛程度和性質：61例腰痛病人的NRS評分為(3.9±1.2)分，疼痛程度多為輕度或中度疼痛，而疼痛性質主要表現為脹痛(51例)、酸痛(8例)和刺痛(2例)。PLPBP的疼痛發生及持續時間：本研究61例病人中有51例在腰椎穿刺當日發生腰痛，另外10例病人在術后第1天出現腰痛；此外，僅1例病人腰痛持續時間長達7 d，其余病人腰痛均在3～5 d后緩解。

2.3 神經外科成年病人產生PLPBP的單因素分析 單因素分析顯示，兩組間差異有統計學意義的變量為年齡、焦慮、腦脊液漏、穿刺次數、臥床時間(P<0.05)，詳見表1。

表1 影響PLPBP發生的單因素分析(n=234) 單位：例

2.4 神經外科成年病人發生PLPBP的多因素Logistic回歸分析 以是否發生腰痛作為因變量，將篩選后的各自變量賦值，詳見表2。根據表2內容進行數據錄入，并采用二分類Logistic逐步回歸分析，結果顯示，高齡病人、焦慮、有腦脊液漏、反復穿刺及臥床時間>6 h是PLPBP產生的獨立危險因素。詳見表3。

表2 單因素分析有統計學意義的變量賦值

表3 影響PLPBP發生的多因素分析

3 討論

腰椎穿刺術是神經外科領域常見的有創手術之一，自19世紀以來其安全性已得到提高，但目前仍有許多病人深受其并發癥的困擾[11]，因此深入了解腰椎穿刺的步驟及原理，探討并發癥產生的原因，給予積極的防范與治療就顯得尤為重要。腰椎穿刺在神經外科應用的主要目的可以分為3個方面[11-12]：①獲取腦脊液進行樣本分析；②清除腦脊液降低顱內壓，緩解頭痛；③局部給藥。其中以獲取腦脊液進行樣本分析在臨床中最為常見。成年病人腰椎穿刺時的體位多采用側臥位和坐位，穿刺解剖位置通常在第3～第5腰椎[12]，選擇該位置主要是因為此段腰椎椎管內已不存在脊髓，可以在很大程度上減少對病人脊髓和神經功能的損傷。隨著老年病人及肥胖病人數量的增加，越來越多的高科技手段被應用于定位穿刺點以提高穿刺準確性[13]。目前在臨床中徒手觸診椎體仍舊是使用最廣泛的方法[14]，操作者需依照定位點將穿刺針依次進入皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、硬膜外間隙、硬腦膜、蛛網膜，最后刺入蛛網膜下間隙，在收集腦脊液的過程中穿刺者應注意盡量使用重力滴注量避免抽吸，這是因為抽吸產生的負壓會增加腦疝的風險，至于腦脊液收集的量，可根據不同操作目的進行個性化收集，一般3～5 mL為宜，單次最多收集的腦脊液量不得超過25 mL[1]，該標準參照正常人腦脊液產生速度25 mL/h而制定。在本研究中，腦脊液留取量、留取方式均不是影響病人腰痛的因素，主要與操作醫生經過規范化培訓，統一采取弓背屈膝側臥位，并選用9號鋼針進行穿刺 ，且234例病人均未有抽吸負壓大或過度引流的現象發生有關，這也說明良好的操作方式是避免PLPBP的顯著方法。

3.1 年齡對PLPBP的影響 本研究調查結果顯示，老年病人是PLPBP產生的獨立危險因素之一。參照我國對年齡劃分標準[15]，≥60歲即視為老年人口，在本次研究中共有125例老年病人，其腰痛發生率為35.2%(44/125)，高于其余109例非老年病人的腰痛發生率15.6%(17/109)。這與章殷捷等[16]的研究所報道的兒童8.8%的腰痛率不同，成年病人雖然配合度較高，但腰椎穿刺發生頻率也更高，這可能與成人肌肉韌帶較兒童僵硬有關。既往研究表明，腰椎穿刺時弓背屈膝的姿勢會牽拉后背肌肉和韌帶，而穿刺后肌肉又會反射性痙攣收縮產生外科痛，成年病人韌帶柔韌度低，牽拉和收縮的過程中疼痛不適感明顯，護士可以指導病人平日多做腰部力量和柔韌性訓練，增加肌肉彈性，有效避免刺激所引起的疼痛感[17]。除此之外，引起老年病人PLPBP的另一個因素是脊柱進行性退變，雖然這是一個無法避免的因素，但是護理人員可以通過熱敷、按摩、變換體位等手段緩解病人的不適。

3.2 焦慮對PLPBP的影響 由回歸分析可知焦慮病人產生腰痛的概率是非焦慮病人的1.829倍，本研究中病人焦慮大多源自于對操作目的、方法的不了解，以及對腰椎穿刺可能帶來的并發癥的擔心。在調查過程中，病人普遍反映操作前確已知曉自己將要進行某項侵入性操作，且非常重要，對自身疾病的診治很有幫助，但與此同時該操作還存在一定風險，至于具體目的和大致操作方式，只有約25%的病人能夠準確回答。這不僅驗證了焦慮的情緒會影響病人對疼痛的感觀這一觀點[18]，同時也反映出在臨床工作中醫護人員與病人缺乏有效溝通，醫生對所執行操作解釋不到位，且護士在腰椎穿刺操作前護理參與度不夠，評估不完善，對病人心理狀態關注度低，導致護患間并未建立良好的信任關系。

3.3 腦脊液漏對PLPBP的影響 雖然國內外學者對PLPBP產生的機制尚未十分清楚，但有研究通過對腰痛病人行磁共振檢查發現[19]，PLPBP可能是由于腦脊液從穿刺點漏出或積聚于硬膜外刺激神經根所產生的，本研究由于條件限制未能對病人行核磁共振成像(MRI)檢查，但Logistic回歸分析結果支持這一論述。本研究11例腦脊液漏病人中7例發生了背痛，所有病人在護士巡視中予以發現并匯報醫生給予漏口縫合處理。腦脊液漏的風險除了能產生背痛外，同時也是引起感染的高危因素。因此，腰椎穿刺當日應做到1 h巡視病人傷口情況1次，班班交接，一旦發現滲漏應及時匯報并協助處理，避免病人因此而產生更多的并發癥癥狀，導致病情加重、康復延遲。

3.4 穿刺次數對PLPBP的影響 本研究表明非一次穿刺成功的病人更易產生腰痛，可能與反復操作導致穿刺處神經根受損，局部皮膚腫脹或肌肉痙攣有關[20]。在一項由300例腰椎穿刺病人參加的并發癥調研中發現，醫院內的腰椎穿刺操作可由神經外科專家、住院醫師、神經外科實習研究生執行，當計算總體醫學生操作并發癥發生率方面與在職醫師對比時沒有顯示出明顯差異，但當計算醫學生個人間并發癥發病率時顯示出差異有臨床意義[21]，說明每個醫學生的技術水平及能力不同，操作技巧的不嫻熟是導致穿刺次數增加的一個重要因素，而隨著穿刺次數的增多，病人體表解剖標志表面變得模糊，加劇下一次穿刺的困難程度，如此形成惡性循環。由此可見，提高醫生穿刺技能及熟練度，避免多次操作造成局部組織損傷，能夠有效降低腰痛發生率。本研究單因素分析顯示肥胖不是導致PLPBP的因素，可能是因為肥胖本身不會增加腰痛風險，真正增加腰痛風險的是由肥胖導致的椎管狹窄，硬膜囊平均面積減小，穿刺難度增高，致使穿刺次數增加，產生PLPBP。

3.5 臥床時間對PLPBP的影響 在1899年Bier首次提出在腰椎穿刺后采用去枕平臥的方式預防腦脊液漏，加速穿刺孔愈合[7]，之后很長一段時間神經外科學家都建議病人在腰椎穿刺后平臥6 h，隨著近年來循證醫學的不斷發展，人們發現延長臥床時間并不能減少頭痛和腰痛的發生頻率，相反的卻增加了腰痛的程度[22]。在此次研究中，對比了<4 h、4～6 h、>6 h時間段對PLPBP的影響，結果發現臥床4～6 h與臥床4 h比較差異無統計學意義(P>0.05)，但臥床>6 h的病人其腰痛發生率是臥床<4 h病人的5.536倍。值得注意的是，在234例病人中僅有41例病人臥床時間<4 h，腰椎穿刺后長時間臥床率為82.5%(193/234)，通過對延長臥床時間的原因統計發現，醫生的囑托是病人不愿意下床活動為主要原因，病人擔心提早活動會造成脊柱損傷，許多醫學實習生在操作結束后會叮囑病人臥床6 h，而這種情況會降低護士宣教的有效性，即使護士糾正并再次講解正確的臥床時間，病人仍然會選擇執行醫生的囑托。所以，更新醫學實習生臨床知識，做好護理及醫師人員培訓，加強科內專科業務學習，是督促病人掌握正確術后康復理念的關鍵。但對于突發性劇烈頭痛或腰痛，臥床休息仍然是病人緩解疼痛的最好方法，所以護士應實施個性化護理措施，依據病情做出判斷。

4 小結

年齡≥60歲、焦慮情緒、腦脊液漏、反復穿刺以及臥床時間>6 h均是導致PLPBP發生的危險因素。因此，護理人員應與病人建立良好的溝通模式，增加病人的信任，使病人充分了解操作目的和意義，從而減輕焦慮感。與此同時，護士還應在術后及時詢問操作醫生，主動關心并了解病人腰椎穿刺過程中的進展情況，積極識別并處理相關危險因素，預防病人疼痛的發生，促進病人康復，提高病人舒適度。鑒于PLPBP是腰椎穿刺后長期慢性并發癥[23]，本研究團隊還將進一步對腰椎穿刺病人進行出院隨訪，了解神經外科病人PLPBP的院外發病情況。