老年股骨頸骨折病人行人工髖關節置換術后下肢深靜脈血栓預防及管理的最佳證據總結

奚雪梅

股骨頸骨折是老年群體常見骨折類型之一，近年來，老年人股骨頸骨折發生率明顯增加，報道提出預計2040年全球每年新發病人將達50～60萬例次[1-2]。股骨頸骨折多與骨質疏松導致的骨質量下降相關，表現為下肢縮短、外展、外旋畸形，較其他人體解剖結構部位，承受較大剪應力，阻礙骨折愈合，延長臨床療程，病人需長期臥床，并發癥發生風險大，目前臨床多選擇人工髖部骨折置換術治療[3]。但是，有研究顯示，在不接受有效預防措施前提下受麻醉方式、手術時間、術中俯臥位等因素誘導，致使靜脈血液回流減緩，病人傷后48 h內手術治療深靜脈血栓(DVT)發生率在6%～9%，48 h后手術側下肢DVT發生率達32%～68%[4-5]。因此,預防術后DVT顯得尤為重要。但目前骨科術后DVT防護研究較多以臨床實踐指南為主，研究方法單一，部分基于經驗,缺乏科學性結論，不利于護理質量管理及預防工作規范化[5-6]。本研究旨在將DVT預防及管理的最佳證據應用于老年股骨頸骨折行人工髖關節置換術病人,以促進醫護人員循證方法實踐，構建DVT評估、篩查、高危因素預防、專項干預及健康教育流程，以有效降低DVT發生率。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 以"Elderly Femoral Neck Fracture Patients/Artificial Hip Replacement/Postoperative DVT/Prevention Management" and "Guidelines/Experimental Research/Systematic Reviews/Expert Consensus"為英文檢索關鍵詞，以“老年股骨頸骨折病人/行人工髖關節置換術/術后DVT/預防管理”為中文檢索關鍵詞。計算機系統檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、美國指南網(NGC)、加拿大安大略注冊護士協會(RNAO)、蘇格蘭校際指南網(SIGN)、中國知網(CNKI)、CBM、萬方數據庫。檢索語言為中文或英文，時間為2000年1月—2020年1月。

文獻納入標準：均為行人工髖關節置換術老年股骨頸骨折病人；涉及術后DVT預防及管理的研究；文獻類型包括指南、系統評價、專家共識、試驗研究、實驗研究及相關原始研究。文獻排除標準：重復發表、重要資料缺失文獻；會議報道、新聞摘要等；無法轉化利用或原始數據模糊不完整。

1.2 證據質量評價及評價過程 選擇英國《臨床指南研究與評價系統》(AGREEⅡ)[7]對指南進行質量評價，選擇澳大利亞Joanna Briggs研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛生保健中心最新更新的對應質量評價工具[8-10]對系統評價、專家共識、試驗研究、實驗研究進行質量評價。

由2名研究人員分別獨立進行文獻質量評價，若二者意見不統一，由院內循證護理小組介入協商，不同來源證據結論發生沖突，遵循循證證據、高質量證據、最新發表權威文獻優先。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況 根據證據類型選擇相應的評價標準進行質量評價。本研究共納入11篇文獻[11-21]，其中4篇試驗研究[11,15,19-20]，2篇指南[12,21]，2篇實驗研究[13,18]，1篇系統評價[14]，2篇專家共識[16-17]，見表1。

表1 證據來源及基本情況

2.2 納入文獻的質量評價結果 本研究共納入2篇指南，各領域標準化百分比(%)范圍和目的均在73%～85%，參與人員均在84%～88%，制定的嚴謹性均在82%～87%，清晰性均在70%～92%，應用性均在75%～80%，編輯的獨立性均在75%～92%，2篇文獻推薦級別均為A級別。納入1篇系統評價，系統評價全部條目評價結果均為“是”，文獻質量較好。納入4篇試驗研究、兩篇實驗研究，2類研究均除條目5“是否干預前后對結局標準實施多元化測量”評價結果為“不清楚”外，其他條目評價結果均為“是”，文獻質量較高。納入2篇專家共識，專家共識所有條目評價結果均為“是”，文獻質量高。上述文獻均予以納入。

2.3 證據匯總及描述 從納入的11篇文獻中共提取17條有關老年股骨頸骨折病人行人工髖關節置換術后DVT預防及管理的證據,追溯原始文獻,去除2條文獻質量不符合證據外，通過對所有證據匯總，最終從DVT評估、診斷與篩查、高危因素、干預對策、預防管理時機及方法、健康指導等6個方面進行證據總結，最終形成15條最佳證據。見表2。

表2 老年股骨頸骨折病人行人工髖關節置換術后DVT預防及管理的最佳證據總結

3 討論

通過對老年股骨頸骨折病人行人工髖關節置換術后DVT證據匯總,分別從DVT評估、診斷與篩查、高危因素、干預對策、預防時機及方法、健康指導6個方面進行證據綜合，最終篩選出15條最佳證據。見表2。

3.1 DVT評估 納入的1篇試驗研究與1篇指南均指出并非所有老年股骨頸骨折病人適合施展DVT預防性治療，需首先進行VTE和出血風險及高危因素評估。證據推薦，治療前采取Autar制定的DVT形成風險評估表進行病情評估，同時綜合記錄老年病人生命體征、血氧飽和度、心肺功能、既往史、日常生活(飲食、運動)方式及術后切口情況等，明確評估時機與內容。

3.2 診斷與篩查 參考國內骨折大手術DVT預防指南及DVT形成篩查與治療專家共識等相關文獻資料，提出可選擇Well′s量表或Caprini量表作為DVT初步篩查工具，評估DVT發生風險，并依據評分結果實施對應防護策略。同時，Meta分析文獻及其原始研究調查強調D-二聚體定量檢驗在DVT形成的診斷價值，推薦將其作為臨床決策重要依據。證據還建議，存在靜脈造影和超聲兩種診斷DVT辦法，經敏感性和特異性比對后，評估抗凝抗栓藥物劑量及術后早期DVT篩查過程中不推薦采取超聲替代靜脈造影術。

3.3 高危因素 證據提出，應做好老年股骨頸骨折行人工髖關節置換術高危病人宣教，詳細詢問以往有DVT形成史或嚴重外傷史、長期臥床、高齡、合并糖尿病、吸煙史、心功能不全、肥胖、下肢靜脈曲張病人，并督促行血常規、凝血酶原、出凝血時間檢測，分析低、中、高危病人具體情況并做針對性防護。依據Virchow等認為的DVT形成3大主要因素為血流緩慢、靜脈壁損傷和血液呈高凝狀態，致使行人工髖關節置換術老年病人術前臥床時間延長、D-二聚體水平升高為主要DVT形成獨立危險及預測因素。

3.4 干預對策 老年股骨頸骨折行人工髖關節置換術病人術前術后早期多處于臥床或制動狀態，自身免疫力及新陳代謝率低，接受較多生命支持相關治療，易造成肌肉萎縮、血流減緩，加上術中創傷應激，損害體外循環、靜脈壁等，因此早期指導預防性管理療護尤為重要。根據源于JBI的證據指出指導穿彈力加壓襪、下腔靜脈濾器置入等物理機械DVT預防有助于促進下肢靜脈血液回流。另外，術后遵醫囑預防性皮下注射低分子肝素鈉,口服腸溶阿司匹林片等抗凝劑，靜脈點滴低分子右旋糖酐，密切關注有無皮膚黏膜、牙齦、切口等出血情況護理，但強調存在藥物禁忌證、長期采用抗凝藥物治療者需綜合考慮潛在益處、危害和病人偏好，確保抗凝治療安全有效性。證據建議，穿刺與輸注強刺激性或高滲藥液時需避免血管壁損害及藥液外滲，考慮到術后負壓吸引、局部壓迫、切口部位出血腫脹情況，應確保引流管通暢，規避管路扭曲、堵塞導致的局部機械壓迫、靜脈回流受阻。對手術延遲狀況，根據ACCP推薦結合藥物、機械、靜脈保護及引流管預防護理對策。Pai等[16]研究指出，指導病人循序漸進進行床上康復練習(踝泵、抬腿、抬臀、腹部、胸部、上肢運動)、步行康復操(熱身、股中肌強化運動、平地行走、上下樓梯鍛煉)、肌肉強化訓練等，合理評估訓練動作頻次及時間。

3.5 預防管理時機及方法 證據表明，暴露于不同臨床情境病人，如出血風險、抗凝藥禁忌、頸髓或脊髓損傷導致嚴重運動障礙者，強調低分子肝素等抗凝劑運用時間在預防DVT有效性和安全性中差異性。DVT發生高峰時間為傷后1～4 d，術后第1天DVT發生率約50%，建議預防DVT自傷后起立即開始。高DVT發病率由多種高危因素共同導致，延長股骨頸骨折手術準備時間成為DVT發生高頻期，證據報道，手術推遲1～7 d,DVT發生率增加14.5%～33.3%，且術后DVT形成風險持續3個月，臨床醫護人員需保持院內外高度警惕，動態采取個體化DVT預防管理對策。

3.6 健康指導 從健康教育層面，證據強調臨床護士健康教育工作、病人依從性促進術后降低DVT風險。Hill等[21]指出，急診入院、外科計劃性手術治療老年病人，醫護人員均須盡早提供DVT風險、原因及預后、體征、癥狀、治療、預防方法(飲食禁忌、堅持康復訓練)的健康教育信息，傳遞方式可借助海報、宣傳手冊及多媒體形式均可降低DVT發生率。證據推薦對于老年股骨頸骨折手術病人特殊性，依據相關性(年齡層知信行特點)、個性化(每例病人不同需求)、反饋(及時告知疾病進展)、強化(恢復)、堅持(指導堅持合理膳食、規律運動)等5項原則，全面、充分指導改善DVT防護依從性。

4 小結

本研究共匯總6個維度，15條預防及管理老年股骨頸骨折病人行人工髖關節置換術后下肢DVT的最佳證據，包括DVT評估、診斷與篩查、高危因素、干預對策、預防管理時機及方法、健康指導等具體實踐內容。臨床管理者、醫護人員需結合我國老年股骨頸骨折病人行人工髖關節置換術后生理和心理特點，全面評估，制定符合個體情況的預防及管理干預方案，結合科室現有條件形成規范化防護流程，促進證據轉化為臨床，不斷推進措施更新和改進。