基于護士的抗凝管理模式對肝素抗凝血液濾過病人效果的影響

馬柱儀，葉 婷，李嘉欣

血液濾過屬于一種體外循環治療方式，目前已經被廣泛應用于腎臟疾病、重癥胰腺炎、重癥感染、多臟器衰竭等病人的搶救治療，肝素為常用于血液濾過的抗凝藥物，其增強凝血抑制因子活性達到抗凝的目的[1-2]。有研究表明，肝素抗凝劑在病人相關性血小板減少或存在活動性出血時應用風險較大，以往的抗凝管理多數依賴以醫生為主體的抗凝管理模式，即醫生在開具抗凝處方時給出肝素的首劑用量及追加用量，護士按醫囑執行，在血液濾過過程中觀察跨膜壓(TMP)值、管路濾器凝血情況，發現凝血報告醫生并協助處理[3-4]。但目前研究認為以醫生為主體的抗凝管理模式并發癥發生率較高，不能達到較為理想的透析效果，因此尋找合適的抗凝管理模式對降低并發癥的發生和提高透析效果尤為重要[5]。本研究中制定一套護士在醫生指導下根據血液濾過病人病情、血液濾過過程中動態監測的活化凝血時間、跨膜壓、靜脈壓、治療結束后濾器管路的凝血分級、血紅蛋白、血小板消耗數值在血液濾過過程中動態調節肝素用量的抗凝管理方案，以保證血液濾過治療的順利進行，減少血紅蛋白、血小板的消耗，防止并發癥的發生，提高血液濾過效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取前瞻性隨機對照研究，納入2019年1月—2019年12月在東莞市人民醫院普濟院區重癥醫學科住院的接受肝素抗凝血液濾過的病人200例。納入標準：符合血液濾過適應證；使用肝素稀釋液泵入抗凝；未同時接受魚精蛋白拮抗；年齡≥40歲。

排除標準：嚴重血小板低下；肝素使用禁忌證病人；三酰甘油≥11.3 mmol/L；治療期間死亡及自動放棄治療的病人；合并惡性腫瘤的病人；藥物過敏的病人；嚴重器官衰竭的病人。按照隨機數字表法將病人分為對照組和試驗組各100例。對照組：男53例，女47例；年齡42～67(51.78±11.87)歲；透析齡1.0～3.5(2.14±1.19)年。試驗組：男51例，女49例；年齡43～65(51.30±10.45)歲；透析齡1.0～3.2(2.00±1.04)年。兩組病人性別、年齡、透析齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究所有病人及其家屬均知情，均簽署了家屬知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 抗凝管理方案 試驗組運用基于護士的抗凝管理模式，醫生開立肝素抗凝血液濾過治療給出肝素的首劑用量和追加用量，醫生與護士共同參與，根據每個病人的病情，設定活化凝血時間(ACT)值的抗凝目標，由護士負責實施，在醫生的指導下嚴格按照標準進行抗凝控制。護士根據病人基礎ACT值及血液濾過過程中定時監測ACT值、跨膜壓(TMP)及靜脈壓數值、濾器及管路凝血情況調整肝素的泵入速度和ACT的監測頻率，確定所設ACT值及所用肝素的用量是否合適，適時通知醫生，并配合醫生做出處理及調整。對照組運用基于醫生為主體的抗凝模式，即醫生在開具抗凝處方時給出肝素的首劑用量和追加用量，護士觀察記錄血液濾過過程中的TMP值、靜脈壓數值、濾器及管路凝血情況，當TMP、靜脈壓高于一定數值或出現相應的凝血癥狀時，護士初步沖管等處理后通知醫生，并配合醫生更改肝素的用量等處理。

1.2.2 基線數據采集 基線數據包括血液濾過病人基礎ACT數值，監測頻率、首劑肝素用量，追加肝素用量，每次監測的ACT數據，收機時濾器管路的凝血分級、血紅蛋白、血小板消耗數值。以上數據制作表格進行統計。醫生根據各種凝血指標開立肝素抗凝醫囑，首劑2 000 IU(16 mg)，追加500 IU/h(4 mg)，上機前監測病人基礎ACT值，2 h監測1次，維持在180～250 s。ACT值在非安全范圍，肝素追加量每次±1 mg/h調整，增加ACT的監測頻率，動態調整肝素用量。治療結束收機后根據濾器管路的凝血分級、血紅蛋白、血小板消耗數值，評價該次的抗凝方案是否合適，確定同一病人下一次血液濾過的肝素首劑量、追加量。醫生根據各種凝血指標開立肝素抗凝醫囑，首劑2 000 IU(16 mg)，追加500 IU/h(4 mg)，上機前監測病人基礎ACT值，2 h監測1次，維持在180～250 s。ACT值在非安全范圍，肝素追加量每次±1 mg/h調整，增加ACT的監測頻率，動態調整肝素用量。

1.2.3 觀察指標 ①病人血液透析時間、實際超濾量：對兩組病人血液透析時間、實際超濾量進行記錄，進行組間比較。②病人行肝素抗凝血液濾過過程中并發癥發生情況：對兩組病人行肝素抗凝血液濾過過程中體外循環管路凝血、體外循環管路有空氣、濾器凝血、動脈端負壓過高、出血等并發癥發生情況進行統計比較。③病人對抗凝管理的滿意度評價：在病人辦理出院手續時使用我院自制的家屬滿意情況調查問卷，對護士護理技術、過程、結果、服務態度、敬業程度以及醫院治療環境、設施等7個方面進行評分，滿分為100分，90分以上視為非常滿意，70～90分為滿意，70分以下為不滿意，總滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數×100%

2 結果

表1 兩組病人血液透析時間、實際超濾量、住院時間比較

表2 兩組病人肝素抗凝血液濾過過程中并發癥發生情況比較

表3 兩組病人對抗凝管理的滿意度比較

3 討論

血液濾過能夠替代腎臟病人的腎臟調節酸堿平衡、水電解質紊亂狀態，清除代謝產物、凈化血液等功能，是腎臟疾病的重要治療手段之一；同時也被廣泛應用于重癥胰腺炎、重癥感染、多臟器衰竭等病人的搶救治療[6-8]。而抗凝治療是實施血液濾過治療的重要組成部分，抗凝技術能延緩或減少管路和濾器的凝血，提高血液濾過治療效率，減少血液成分的丟失及病理狀態下的血栓形成[9-10]。血液濾過的重要環節是抗凝，如果抗凝不當可能加劇病人病情。目前有多種抗凝方式，其中肝素抗凝是臨床中常用的一種方式，其為全身抗凝作用，主要通過與抗凝血酶Ⅲ結合，增強其活性，對凝血酶原的激活起到抑制作用，進而達到抗凝的目的[11-13]。但多數研究表明，病人存在肝素相關性血小板減少或活動性出血時使用肝素抗凝具有很大的風險[14-15]。因此，在對血液濾過病人行肝素抗凝的過程中基于合適的抗凝管理對降低活動性出血、肝素相關性血小板減少等不良事件的發生具有重要的意義。

臨床研究發現，若抗凝不足易出現體外循環嚴重凝血而提前被動下機，不僅縮短治療時間影響治療效果，還因頻繁更換耗材導致病人血液損失，增加治療成本和護理工作量，造成醫療資源浪費，給病人帶來嚴重經濟損失[16]。另一方面，若過度抗凝又會加重出血，甚至危及生命。護士作為血液濾過操作者，全程參與病人的監護和護理，及早發現并處理血液濾過過程中出現的各種問題尤為重要[10]。本研究探討基于護士的抗凝管理模式對肝素抗凝血液濾過病人效果的影響，以保證血液濾過治療的順利進行，減少血紅蛋白、血小板的消耗，防止并發癥的發生。

目前臨床上已有多數研究分別將常規凝血四項、ACT值、血栓彈力圖等應用于行肝素抗凝血液濾過病人凝血功能的評估中，也分別使用低分子肝素、肝素行血液透析抗凝對比[11]。雖然肝素抗凝屬于目前臨床上在病人無禁忌證情況下行血液濾過過程中常使用的抗凝方法，但肝素的使用劑量大多根據病人疾病情況和醫生的經驗所制定，并不能進行科學的數據評估。在以往的完成多例以肝素抗凝的血液濾過治療中，多數依賴以醫生為主體的肝素抗凝管理模式，即醫生在開具抗凝處方時給出肝素的首劑用量及追加用量，護士在執行血濾治療過程中根據以下征象判斷體外循環凝血的發生：濾前壓、靜脈壓、跨膜壓進行性升高；動脈端、靜脈壺過濾網有血凝塊；濾器外觀顏色發暗、發黑，濾器中空纖維絲呈條索狀；在靜脈壺和靜脈管路中存在形成凝血塊的泡沫等[12-13]。但以醫生為主體的肝素抗凝管理模式下，體外循環管路凝血、體外循環管路有空氣、濾器凝血、動脈端負壓過高、出血等并發癥發生率較高，且此過程中所消耗的血小板、血紅蛋白量較高[14-15，17-22]。

本研究對護士行規范化培訓、指導，探索制定護士在醫生指導下根據血液濾過病人病情、血液濾過過程中動態監測ACT、TMP、靜脈壓、濾器管路凝血分級在血液濾過過程中動態調節肝素用量的抗凝管理方案，從而能保證病人血液濾過的質量。本研究結果顯示，運用基于護士的抗凝管理模式下行血液濾過治療的病人并發癥發生率低于以醫生為主體的抗凝管理模式下行血液濾過治療的病人并發癥發生率，且此類病人血液透析治療時間較長，實際超濾量較多，提示基于護士的抗凝管理模式下行血液濾過治療過程中并發癥發生率的降低可顯著延長治療時間，提高實際超濾量，進而提高透析效果。

綜上所述，肝素抗凝血液濾過治療的病人運用護士抗凝管理模式進行抗凝管理，可提高肝素抗凝血液濾過效果，保證血液濾過治療的順利進行，減少血紅蛋白、血小板的消耗，減少并發癥的發生。