腦卒中偏癱病人運動功能康復訓練最佳證據的應用研究

王艷蕓，常 樂，武佳麗，殷 麗，陳 玲

腦卒中又稱中風，是臨床常見高發病率、高致殘率、高死亡率的神經系統疾病[1-2]。研究表明,偏癱是腦卒中病人最常見癥狀，病因為動脈硬化、血液黏稠度升高引發大腦神經細胞缺血缺氧，致使神經細胞凋亡、壞死等，常表現不同程度運動障礙，包括上下肢損害、肌力不足、肌張力高、軀干穩定性差、髖膝踝控制能力差等[3]，致殘率仍維持在70%以上，且40%左右病人經治療后仍無法痊愈，嚴重影響個人及家庭生活質量[4-5]。有文獻指出，早期運動功能康復訓練可顯著改善肌肉功能、日常生活能力[6]。但我國針對偏癱病人如何有效開展上下肢運動功能鍛煉依據仍研究較少，成為熱點和難點。因此，本研究旨在基于循證護理理論，總結腦卒中偏癱病人運動功能康復訓練最佳證據，為臨床護理工作提供依據，幫助病人盡早有效恢復運動功能，改善生活質量。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 明確中英文檢索關鍵詞及檢索策略式：“腦卒中/偏癱/腦卒中偏癱病人”“運動功能/功能鍛煉/康復訓練/早期活動”；"Stroke/hemiplegic/Stroke Hemiplegia""Motor function/Functional exercise/Rehabilitation/Early activities"。檢索數據庫包括國家生物技術信息中心(NCBI)、PubMed、Elsevier、Up To Date、美國國立指南庫 (NGC)、英國國家衛生與臨床優化研究所 (NICE)、澳大利亞Joanna Briggs研究所(JBI)循證衛生保健中心證據總結數據庫等、Cochrane Libarary CDSR、Provation MD、Web of Science、中國知網、萬方數據庫，檢索文章發表截至2020年2月。

1.2 證據質量評價及過程 以澳大利亞JBI循證衛生保健中心2017年公布的不同類型研究質量評價工具、牛津證據分級及推薦強度量表為標準[7]，我院 2名專業系統評估員對納入文獻質量評估與證據疾病評定，若結果不一致則由第3名專業人員介入討論。不同證據結論不一致或矛盾，優先選擇高質量、最新發表權威文獻。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況 本次研究文獻納入標準：①研究對象45～70歲、生命體征穩定；②初次腦卒中，意識清晰且無精神障礙，偏癱等級評估為1～3級[8]；③研究類型為系統評價、臨床評價、對照試驗、可行性研究、指南等；④運動功能康復訓練形式包括床上鍛煉、體位擺放、借助支具干預、獨立或輔助步行、肢體運動等；⑤文獻主要研究指標包含病人肢體功能評分、運動功能情況。排除標準：①研究對象合并嚴重心、肝、腎、肺疾病；②病情加重或并發嚴重并發癥；③因病人或疾病本身原因導致脫機困難等意外事件；④不符合運動功能康復訓練條件；⑤依從性差或無法堅持訓練。

根據上述檢索要求與限制條件，納入標題、摘要符合的200篇文獻，篩除標題重復文獻26篇，排除非運動功能康復訓練方案、未涉及肢體功能指標等文獻，最終納入文獻7篇最佳文獻，其中系統評價2篇[9-10]，批判性評論1篇[11]，對照試驗1篇[12]，可行性研究1篇[13]，臨床評價1篇[14]，研究進展1篇[15]。見表1。

表1 納入文獻一般情況及證據分級

2.2 納入文獻的質量評價結果 系統評價與臨床評價均采取JBI循證衛生保健中心系統評價標準[16]展開文獻質量評估，該量表包括11項條目，各條目由“是”“否”“不清楚”“不適用”4級評定。批判性評估與研究進展采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心制定評價標準[16]進行評估，該量表包括6項條目，各條目由“是”“否”“不清楚”“不適用”4級評定。對照試驗采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心病例系列研究[17]的評估標準進行同類研究評價。

3 證據描述與匯總

3.1 腦卒中偏癱病人康復目標 ①腦卒中受多因素影響損害腦血管、腦組織，導致臨床癥狀≥24 h或致死，具有高發病、致殘、復發及死亡率，致殘率超過70%[4]。②證據指出對于腦卒中偏癱病人，運動功能恢復及復發預防是日常照護重點，早期運動功能康復訓練予以良性感覺、運動刺激，既加快大腦功能代償與重建速度，且通過被動運動康復可改善運動功能[10]。

3.2 早期運動功能康復訓練時間 ①文獻提出，病后24 h內病人生命體征平穩就可盡早開展運動功能康復訓練，且發病至訓練開始間隔應<3 d[11]。②國內外文獻均通過Meta分析發現干預時間與體位擺放效果并非完全呈正相關，但1～2 h翻身1次并配合體位改變，運動功能康復訓練應貫穿病人院內護理全過程[12,18]。

3.3 康復訓練護理內容 ①支具干預：證據提到，為偏癱病人選擇適合護理固定用具、肢體矯形支具是確保體位正確與安全、身心舒適前提，臨床常用護理用具包括固定性手矯形器、腕矯形器、特制枕頭、護墊、踝足矯形器等[9]。②體位擺放標準：通過調查9個歐洲國家遵循腦卒中偏癱病人護理標準狀況[14,19]，綜合整理，不同體位下對應利于運動功能康復體位擺放，包括仰臥位、患側臥位、健側臥位、床上坐位及輪椅坐位5類體位擺放標準。③肢體訓練：建議采取肢體功能鍛煉，包括軀干控制訓練、骨盆傾斜控制訓練、下肢分離強化訓練、下肢交替運動4方面。④采取大關節至小關節、大幅度至小幅度順序開展主動功能鍛煉，運動強度由耐受度決定；按照翻身、移位、坐起、平衡訓練順序循序漸進實施創傷肢體訓練，借助雙肩帶、彈力繩、窄懸帶、實心繩等用具，避免關節受壓或損傷、拖拉硬拽；進一步專人指導站立平衡、坡道行走、步行訓練、上下樓梯等強化訓練。⑤日常生活能力訓練：向病人演示并指導穿脫衣服、刷牙洗臉、用餐、如廁等基本生活自理能力訓練。

3.4 運動療法 ①7篇文獻共4條證據[11-14]均推薦腦卒中偏癱病人根據個體差異經專業人員指導進行可耐受的運動療法，其待病情平穩72 h后開展并在治療2個月、出院6個月、12個月循序漸進再學習運動治療。②證據發現，身體各項體征，如語言、視覺、聽覺障礙恢復后進行體位變換、被動性運動、步態及平衡訓練、主動性訓練、日常生活能力訓練，配合神經肌肉電刺激康復技術，可提高運動功能[9,20]。

3.5 護理人員培訓教育 ①7篇文獻共2條證據[11-12]提到護士具有良好運動康復指導水平，才能對偏癱病人進行及時正確的良肢位護理，為提升病人后期康復效果，采用多樣化培訓方式。②針對運動功能康復認知較低的偏癱病人和家屬，成立醫護一體化康復管理小組，加大運動功能康復訓練管理知識培訓與考核，及時開展運動功能評定(MAS)量表、ADL評定(Barthel指數)、關節活動度(Fugl-Meyer)評定及生活質量評定(QOL)等輔助運動功能康復也有證據支持[13,21]。

4 小結及展望

本研究最終匯總7條關于腦卒中偏癱病人運動功能康復訓練的最佳證據，臨床科室在病情允許情況下盡早明確針對性康復目標與時間計劃，借助支具護理，定時協助體位改變，動態評估并發風險[22]，采取肢體訓練與運動療法改善腦卒中偏癱病人運動功能，結合科室實際情況，分析護理人員實施康復訓練可行性、阻礙因素、局限性，展開培訓教育，為臨床高質量運動功能康復訓練提供更為可靠理論支持。