消化性潰瘍出血病人根除幽門螺桿菌服藥依從性及影響因素的縱向研究

田 園，錢丹霞

消化性潰瘍是由于黏膜防御因子與侵襲因子之間失衡所致，特別是幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,Hp)感染是消化性潰瘍最主要的病因[1]。出血是消化性潰瘍的主要并發癥。研究報道，根除Hp后潰瘍的年復發率從50%～70%下降到5%以下[2]。國內外研究均表明，Hp陽性消化性潰瘍出血病人要預防再出血，就必須根除Hp[1-3]。當上消化道出血遇到Hp，根除治療的時間節點往往是等病人出院后再根除，考慮的原因有病人的耐受性、藥占比/抗占比、根除效果和鉍劑引起的大便發黑與黑便難區分、影響病情觀察等。但出院后的延遲治療將降低病人接受根除治療的依從性。服藥依從性是影響Hp根除效果的一個重要因素。大多數病人帶藥出院，病人離開醫院后因為沒有人監督與管理，所以服用藥物的依從性較低。研究報道，依從性低者發生根除Hp失敗的風險是依從性高者的3.3倍[4]，相當人群忘記服藥、癥狀改善或加重時擅自停藥[5]。另外研究報道，Hp感染病人疾病相關知識認知程度是影響依從性的因素[6]。國外研究發現，11.5% 病人未能完成療程，2/3的病人因為副反應如胃腸道反應停藥[3]。但總結以上研究存在的問題：①研究結論不一致，有的研究認為造成病人依從性差的主要原因是經濟落后和交通不發達，而有研究表明病人缺乏正確的指導是制約美國醫囑依從性的最主要因素；②納入分析的影響因素不全面，消化性潰瘍是常見的慢性病，屬于典型的心身疾病，常伴有不同程度的焦慮、抑郁情緒[1]，但好多研究忽視病人的心理因素；③以往研究只是單純一個時間段，缺乏動態追蹤研究。因此，本研究通過調查消化性潰瘍出血病人根除Hp的服藥依從性及其動態變化，并分析不同時期服藥依從性的影響因素，探討全面的多個時間段的消化性潰瘍出血病人根除Hp的服藥依從性及影響因素，為制定提高服藥依從性的措施提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2017年6月—2018年6月在南京市第一醫院消化科病房治療的120例Hp陽性消化性潰瘍出血病人為研究對象，病人均應用14 d四聯方案進行根除Hp治療。120例樣本量確定依據是參考文獻[7-8]研究，消化性潰瘍出血病人中Hp陽性病人占60%～70%。納入標準[7]：①病人均符合消化性潰瘍診斷標準和消化道出血診斷標準；②嘔血、黑便，嘔吐物或隱血試驗呈強陽性，24 h內完成胃鏡檢查明確消化性潰瘍伴出血，均經13C呼氣試驗陽性或胃鏡Hp檢查陽性；③年齡>18歲；④病人均知情同意。排除標準：①腫瘤、食管、胃底靜脈曲張破裂出血及其他原因出血；②有精神疾病史或意識障礙者。共納入病人120例，男88例，女32例；年齡(43.24±15.33)歲；文化程度：小學及以下13例，初中24例，高中或中專68例，專科及以上15例；人均月收入<1 000元8例，1 000～2 999元29例，3 000～5 000元71例, >5 000元12例；居住于南京市68例，其他省市52例；胃潰瘍31例，十二指腸球部潰瘍89 例；內鏡下 Forrest 分級，Ⅰa級 24例，Ⅰb 級16例,Ⅱa級 29例，Ⅱb級 28例，Ⅱc級 15例，Ⅲ級 8例。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 ①一般資料調查問卷：包括年齡、性別、文化程度、家庭收入、疾病信息等。②Hp相關知識調查問卷：在參考文獻[8]基礎上設計而成。內容包括Hp基本知識、危害、傳播方式、預防和治療等共13個條目，每個條目均設“知道”“不知道”兩種選擇。得分越高表明病人的認知水平越高。③中文版Morisky服藥依從性問卷(8-item Morisky Medication Adherence Scale,MMAS-8)[9]：為8個條目組成的單維度自評量表，1～7題答“是”計0分，“否”計1分，其中第5題反向計分；第8題備選答案為從不、偶爾、有時、經常、所有時間，分別計1.00分、0.75分、0.50分、0.25分和0.00分，總分8分為依從性優，6～7分為較好，<6分為差。量表總體Cronbach′s α系數為0.83[8]，具有良好的信效度[10-11]。④Zung 焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)[12]:得分越高表明病人焦慮和抑郁水平越嚴重。

1.2.2 調查方法 在消化內科住院的Hp陽性消化性潰瘍出血病人于服藥初期(第5天結束時)、服藥中期(第9天結束時)、服藥末期(第14天結束時)3個時間點進行調查。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件進行統計分析，采用方差分析、t檢驗、Spearman相關性分析及多元逐步回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 病人的一般資料及服藥依從性 共納入病人120例，男88例，女32例，男性與女性比值為2.75∶1；年齡28～60(43.24±15.33)歲。共22例病人放棄服藥，其中1例在服藥前期放棄，3例在服藥中期放棄，18例在服藥末期放棄。服藥初期、中期及末期研究對象MMAS-8評分分別為(6.00±1.11)分、(5.88±1.21)分和(5.64±1.23)分，服藥初期和服藥中期MMAS-8評分高于服藥末期(均P<0.01)。

2.2 病人服藥依從性影響因素

2.2.1 單因素分析 對可能影響病人服藥依從性的影響因素進行單因素分析。病人服藥依從性與家庭收入、文化程度、Forrest分級、胃腸道反應、居住地、Hp相關知識和焦慮水平有關 (P<0.05)。見表1、表2。

表1 Hp陽性消化性潰瘍出血病人服藥依從性單因素分析

表2 不同服藥時期Hp相關知識和焦慮水平比較 單位：分

2.2.2 不同時期服藥依從性的多元線性回歸分析 以不同時期服藥依從性為因變量，選擇單因素分析有統計學意義的變量為自變量，進入和剔除回歸方程的α分別設為0.05和0.10。見表3、表4。

表3 Hp陽性消化性潰瘍出血病人服藥依從性影響因素的多元回歸分析

表4 不同時期服藥依從性影響因素的多元回歸分析

3 討論

3.1 Hp陽性消化性潰瘍出血病人服藥依從性 本研究發現18.3%的病人放棄服藥，略高于Wermeille等[3]研究發現的11.5% 病人未能完成療程，且服藥末期最易放棄服藥。可能由于本研究對象為住院治療的Hp 陽性消化性潰瘍出血病人，由于住院及時治療出血停止后，病人因臨床癥狀緩解而擅自放棄服藥。未放棄服藥的病人服藥依從性整體較差，服藥中期過后依從性顯著下降(均P<0.01)，服藥中期和服藥末期的依從性得分均在6分以下。因此，護理工作者應重點關注Hp 陽性消化性潰瘍出血病人在服藥末期的依從性，強調藥物治療的必要性，要按醫囑堅持規律服藥，不宜在癥狀稍好轉或出院后就停藥，從而提高其用藥依從性。

3.2 Hp陽性消化性潰瘍出血病人服藥依從性的影響因素

3.2.1 文化程度、Hp相關知識 本研究結果顯示，文化程度、Hp相關知識是影響病人初期服藥依從性的因素(均P<0.01)。服藥初期依從性低的病人普遍文化水平不高。根除Hp推薦[13]質子泵抑制劑聯合鉍劑和2種抗生素，質子泵抑制劑和鉍劑需在餐前30 min口服，2種抗生素餐后服用。可能由于藥物種類多，方法多樣，文化水平較低的病人未能在服藥初期完全理解醫囑，未能認識到正確服藥的重要性。因此，較容易發生未按要求服藥的現象，而最終導致病人的治療效果差。提示護理人員應采用多種健康宣教方法，如口頭宣教、簡明易懂的服藥圖冊或進行電話隨訪[14]，以提高服藥指導的效果，最終提高病人服藥依從性。

病人的Hp相關知識水平越高則依從性越好。與國內研究一致，顧旭升[15]調查顯示，消化性潰瘍病人依從性差和缺乏相關知識密切相關。文素英等[16]也發現，病人對Hp相關知識的低知曉率可導致病人治療依從性差。病人只有提高自我管理水平才能在日常生活中規范自己的行為，而自我管理的基礎是掌握疾病相關的知識[17]。病人了解疾病的相關知識后，進而認識其遵醫囑服藥的重要性，在治療過程中便處于積極主動接受的狀態，發揮主觀能動性，從而提高治療依從性。

3.2.2 焦慮水平 服藥中期病人的焦慮水平成為影響服藥依從性的因素之一。消化性潰瘍被認為是一種源于社會-心理-生物醫學模式下的疾病。消化性潰瘍的反復發作可影響病人的日常生活質量，造成病人負性情緒，而負性情緒不斷加劇，會影響病人治療的主動性和依從性[18]。沈錦萌等[19]讓病人了解自己的病情，獲得疾病可以治愈的信心，認識情緒在疾病發展過程中的角色，通過心理干預有效地減輕了病人的不良情緒。因此，提示護理人員需重視病人的心理干預，掌握心理干預的方法，通過心理疏導，增強病人的治療信心，從而提高其服藥依從性。

3.2.3 居住地 服藥末期居住地為其他省市的病人依從性差于南京市的病人。這可能是由于外地病人受時間和空間的限制導致健康教育實施困難，健康教育的內容不完整；而居住在南京的病人獲得的醫療資源和延續性護理均優于外地[20]。提示護理工作者應優化延續護理服務[21]，使護理工作實現時間和地域上的延續性管理，使病人得到同等質量與便捷的護理服務，例如通過互聯網等途徑進行病人院外服藥的監測與隨訪，提高其疾病相關知識水平，幫助其建立健康行為，提高依從性。

4 小結

本研究結果顯示，Hp 陽性消化性潰瘍出血病人在服藥末期最易放棄服藥，且服藥中期和服藥末期依從性較差；病人不同時期服藥依從性受到多種不同因素的影響。醫護工作者要更加重視消化性潰瘍出血病人的服藥依從性，完善多樣化的延續護理，針對各個時期不同的影響因素，給予不同的干預，以提高根除Hp服藥的依從性。本研究尚未進行干預性研究，下一步將建立信息數據共享圈，實現基層Hp管理護理工作的同質化與規范化。