基于驗證性因子分析的低收入2型糖尿病病人心理痛苦現狀研究

黃馥樺，廖莉莉，陳文專

糖尿病作為常見的慢性病之一，2019版國際糖尿病聯盟(IDF)的數據顯示，2019年全球約有4.63億例的成人糖尿病病人，預計這一數據會繼續上升，到2030年和2045年，全球糖尿病病人將會達到5.784億例和7.002億例。其中中國糖尿病患病人數占全球首位，約1.164億例，并且79.4%的糖尿病病人生活在中低收入國家，糖尿病前期人群數量高達5億[1-3]。我國一項流行病學調查收集了2015年—2017年31個省、市、自治區75 880例參與者的橫斷面調查結果顯示我國成人糖尿病患病率約為11.2%[4]。眾多的國際、國內數據顯示，糖尿病已成為威脅全球健康的公共衛生問題。研究表明，復雜的、長期的自我管理容易引發糖尿病病人產生不良的心理應答和心理痛苦[5]。糖尿病病人因疾病原因產生的相關心理痛苦占糖尿病病人的25.0%～45.7%[6-7]。相關的負性情緒會直接或間接地影響2型糖尿病病人血糖的控制，進而影響病人的生活質量，并且研究表明，糖尿病心理痛苦和抑郁癥狀之間也存在密切的關系[6-8]。糖尿病痛苦量表(Diabetes Distress Scale,DDS)是由Polonsky等研制，國內學者楊青等[9]在2010年將其翻譯、修訂為中文版并評價了其信效度。本研究則采用驗證性因子分析考評DDS應用于低收入2型糖尿病病人的效度以及調查病人心理痛苦的現狀，探究其影響因素，以期為2型糖尿病病人提供針對性的心理護理干預措施，改善病人的血糖控制情況，促進2型糖尿病病人的身心健康。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣的方法選取門診及住院的478例2型糖尿病病人為研究對象。納入標準：①符合1999年世界衛生組織(WHO)糖尿病診斷標準的2型糖尿病病人；②家庭人均月收入低于2 000元；③知情同意、自愿參加；④意識清楚，能準確表達自己的意愿；⑤既往無精神病史，無乙醇及藥物依賴史；⑥年齡>55歲的糖尿病病人先進行簡短的智能測試，成績≥7分納入。排除標準：①意識不清或不合作、語言表達不清者；②合并惡性腫瘤或其他嚴重疾病的病人；③有精神疾病、聽力障礙或視力障礙的病人。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 ①糖尿病病人健康教育相關因素調查問卷，包括病人的一般資料情況以及疾病資料情況，是由課題組在廣泛閱讀相關文獻資料、指南以及聽取臨床和科研專家意見的基礎上設計而成的。②中文版DDS量表：DDS量表是2005年由Polonsky等研制，用于評估糖尿病病人的相關心理狀態。共包含4個維度，17個條目，每個條目評分標準為6級，沒問題、輕微問題、中等問題、略微嚴重問題、嚴重問題、非常嚴重問題分別計1分、2分、3分、4分、5分、6分，總分102分。得分越高表明與糖尿病相關的心理痛苦越嚴重。DDS量表的平均分≥3分則被認為具有中等以上的痛苦，需引起臨床關注。中文版DDS量表由國內楊青等[9]在2010年將其翻譯、修訂為中文版并評價其信度、效度，得出DDS量表的Cronbach′s α系數為0．951，條目經標準化后的信度為0．953。情感負擔、醫生相關痛苦、生活規律相關痛苦、人際關系相關痛苦4個子量表的Cronbach′s α系數分別為0.842、0.951、0.850和0.931。③糖尿病健康知識及能力評估量表[10]：該量表由陳文專[10]開發，總量表內部一致性的Cronbach′s α系數為0.975，知識分量表的Cronbach′s α系數為0.967，行為分量表的Cronbach′s α系數為0.929?？偭勘淼闹販y信度系數為0.906，知識和行為分量表的重測信度系數分別為0.896、0.879?？偭勘砉?5個條目，其中知識量表有20個條目，行為量表有15個條目，根據量表設計5個等級，不知道計1分，知道1個計2分，知道2個計3分，知道3個計4分，知道4個計5分，滿分為175分，得分越高表明糖尿病相關的知識及行為能力掌握越好。得分達標劃分需達到60%，也就是105分為合格。

1.2.2 調查方法 ①征得病人同意后采用現場問卷調查的方法向符合納入排除標準的病人進行調查，填寫完畢后當場回收，對于各種原因無法自行填寫的病人，由研究者向其閱讀問卷，根據研究對象的答案為其填寫。本次研究共回收有效問卷478份，其中樣本一220份用于DDS的驗證性因子分析；樣本二258份用于病人心理痛苦現狀的應用分析。②臨床生化指標采集：收集研究對象的各項綜合代謝指標，包括血壓、血脂、糖化血紅蛋白(HbA1c)、體質指數(BMI)等資料。

2 結果

2.1 驗證性因子分析 根據中文版DDS量表的內容構建低收入2型糖尿病病人心理痛苦的結構方程模型，然后運用AMOS 24.0軟件來驗證假設模型是否與實際數據擬合，分析指標包括χ2值，其值受樣本量影響，但一般認為越小越好，χ2/自由度比值(χ2/df)越小則說明模型的擬合越好，一般<3 為參考標準；近似誤差均方根(RMSEA)數值越小， 模型擬合則越理想，<0.08 可判斷為模型擬合良好。比較擬合指數(CFI)、Tucker-Lewis指數(TLI)、遞增擬和指數(IFI)、擬合優度指數(GFI)取值范圍為 0～1，多數學者認為，這些指標>0.90 說明模型擬合良好。運用最大似然估計法評價驗證性因子分析得出的結果，DDS的因子模型擬合結果較理想。見表1。

表1 中文版DDS量表驗證性因子分析(n=220)

2.2 低收入2型糖尿病病人心理痛苦現狀(見表2)

表2 低收入2型糖尿病病人心理痛苦量表總分及各維度得分情況(n=258)

2.3 低收入2型糖尿病病人一般資料對心理痛苦影響的單因素分析(見表3)

表3 不同一般資料低收入2型糖尿病病人HbA1c和DDS評分情況

2.4 不同疾病資料的2型糖尿病病人的HbA1c和DDS評分(見表4)

表4 不同疾病資料低收入2型糖尿病病人HbA1c和DDS評分

2.5 低收入2型糖尿病病人綜合代謝控制現狀(見表5)

表5 低收入2型糖尿病病人血糖、血壓、血脂、BMI等綜合代謝現狀(n=258)

2.6 中文版DDS總分和糖尿病健康知識及能力總分、HbA1c的相關性分析(見表6)

表6 DDS得分與糖尿病健康知識及能力總分、HbA1c相關性分析(n=258,r值)

2.7 DDS總分影響因素的多元線性回歸分析 回歸模型中2型糖尿病病人就診方式(門診或住院)、性別、年齡、家庭經濟情況、個人情況、學歷、確診糖尿病時間、知識行為量表得分情況、是否患有各種并發癥、是否參加過相關知識培訓、是否采用各種療法綜合管理血糖等27個因素得分逐步引入回歸方程中，α入=0.05，α出=0.10，共同解釋了糖尿病痛苦水平的62.7%(R2=0.627,P<0.01)，經共線性檢驗，方程穩定，模型擬合良好。影響因素中，具有統計學意義的指標有病人知識行為量表總分、采取飲食療法控制血糖、糖尿病腎病、采用運動療法控制血糖、心功能不全、采取藥物療法控制血糖、病人的年齡。見表7。

表7 低收入2型糖尿病病人心理痛苦發生影響因素的多元線性回歸分析(n=258)

3 討論

3.1 驗證性因子分析 驗證性因子分析已經廣泛應用于心理和社會測量領域，其基本思想是研究者先根據已有的理論和知識，經過推論及假設，形成一組變量之間關系的模型，從理論假設出發，檢驗理論與數據是否相符，進而考評量表的結構效度[11]。在量表的信度檢驗中中文版DDS量表的Cronbach′s α系數為0.951，條目經標準化后的信度為0.953。情感負擔、醫生相關痛苦、生活規律相關痛苦、人際關系相關痛苦4個子量表的Cronbach′s α系數分別為0.842、0.951、0.850和0.931，表現出非常好的內部一致性[12]，故本研究僅采用驗證性因子分析評價量表的結構效度，驗證性因子分析結果表明中文版DDS量表模型擬合結果較理想，說明量表具有較好的結構效度，適用于本研究地區2型糖尿病病人心理痛苦程度的評估。

3.2 低收入2型糖尿病病人糖尿病痛苦現狀 糖尿病是一種慢性終身性疾病，病人需要個體長期、持續的自我管理，在這個過程中病人可能面臨經濟、心理、生理等各方面的壓力而產生不同程度的心理痛苦。本研究調查顯示，2型糖尿病病人伴有中等或以上痛苦的比例為25.58%，高于國內學者的相關研究[13](11.5%)，提示低收入人群的糖尿病相關痛苦高于正常人群。在糖尿病痛苦4個維度的評分中，情感負擔和與生活規律相關的痛苦均分最高，與陳向韻等[14]的研究結果是一致的。糖尿病病人自患病起，需要長期的自我血糖監測、飲食治療、運動治療等[15]，在規范化治療過程中需要病人改變及調整原有的生活方式，包括飲食治療、運動治療等方面的調適[15]，這些與糖尿病治療相關的生活規律的改變，對低收入2型糖尿病病人的生活質量、社交活動等帶來影響，進而產生負性情緒；同時，糖尿病病人的藥物治療、血糖監測等產生的治療費用對低收入病人及其家庭產生的經濟負擔，疾病相關并發癥的發生等都可能給病人帶來較正常人群更多的精神和情感負擔[16]。在糖尿病的心理痛苦的干預中首先要發揮醫護人員的優勢，使病人在就診過程中獲得糖尿病管理的知識和能力，發揮其主觀能動性，采取有效的自我管理方法，增加病人的信心，減輕其心理痛苦的程度。

3.3 低收入2型糖尿病病人綜合代謝控制現狀 英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的結果顯示，血脂異常是2型糖尿病病人發生心肌梗死的首要危險因素[17]。對于糖尿病病人來說，血糖、血壓、血脂等綜合代謝控制的達標，可有效減少糖尿病相關并發癥的發生和進展[18-19]。我國一項大型的關于2型糖尿病病人心血管疾病危險因素的橫斷面調查——血糖、血壓、血脂的綜合性評估(3B研究)顯示，2型糖尿病病人中血糖、血壓、血脂同時達標者僅為5.6%[20]。本研究結果顯示，2型糖尿病病人血糖達標率低，除血糖之外，伴隨多個獨立心血管危險因素的比例高，病人的綜合代謝失控狀態是糖尿病并發癥的高危易感因素，而糖尿病的并發癥會導致病人致死致殘及造成沉重經濟負擔，嚴重影響病人生活質量。因此無論從社會層面或家庭層面到個人層面都急需采取有效措施，促進病人的綜合代謝達標，積極做好糖尿病病人的三級預防，延緩糖尿病并發癥的進展及新并發癥的發生極具現實意義。另外，使用胰島素常見的不良反應就是低血糖，部分病人會防御性的進食，這也可能引起病人體重的增加[21]。體重增加與否的關鍵在于病人能否繼續控制自己的飲食與運動。這提示我們在做健康教育時一定要告知病人，糖尿病的治療是一個綜合的治療，使用胰島素的同時一定要注意飲食控制和運動，合理搭配口服藥物，采取多種措施從而保證體重的穩定。

3.4 低收入2型糖尿病病人心理痛苦的影響因素 多元線性回歸分析顯示，影響2型糖尿病病人痛苦程度的因素主要有：知識行為量表總分、采取飲食療法控制血糖、糖尿病腎病、采用運動療法控制血糖、心功能不全、采取藥物療法控制血糖、病人的年齡。低收入2型糖尿病病人的心理痛苦與HbA1c水平呈正相關，這與既往研究是一致的[21]，可能的原因為血糖控制不好的病人會更多地擔心自己的疾病及并發癥，對自我管理缺乏信心，因而更容易產生負性情緒。病人心理痛苦量表得分與糖尿病健康知識及行為能力量表得分呈負相關，并且多元線性回歸結果同時提示它是影響病人心理痛苦的因素，提示當病人有較高自我管理知識及自我管理能力時可能使其血糖控制更好，相應的心理痛苦減輕。同樣采取飲食療法、運動療法，定期隨訪及監測血糖可以協助病人更好地控制血糖，在日常生活中能樂觀積極地應對疾病，血糖控制好也能進一步改善病人的心理情緒。本研究人群地理位置處于廣東省東部經濟欠發達區域，病人家庭經濟水平多處在中等及以下水平，有調查發現，低收入與低教育程度高度相關[22]，這與本研究調查到的基線資料相似，教育程度低者健康意識差、獲取健康信息的途徑缺乏。目前國內外相關研究提示，使用正念療法對病人的心理痛苦進行干預，可有效地減輕病人心理痛苦[23-24]。同時，還可以鼓勵病人家屬參與病人的血糖管理、同伴支持等方式，給予病人適當的心理支持，旨在增加病人的信心，減輕其心理痛苦的程度。提示應當探索適合本地區個體化的健康教育模式，促使病人積極學習糖尿病護理知識，提高糖尿病管理技巧，定期門診隨訪，提高血糖控制的同時降低與糖尿病相關的痛苦程度，這將成為糖尿病慢病管理的重要任務，成功構建該模式，無論對個人、家庭、社會都有著非常重要的意義。