Wetlab結合PBL在眼科住院醫師規范化培訓中的應用研究

鐘元園，史 凱

（重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶 400016）

眼科學是臨床醫學下屬的一門二級學科，自成體系。據經典教材《實用眼科學》[1]所載，眼科學可細分為十幾門亞專業，從角膜病到眼底病，從眼眶病到眼肌病，共100多種疾病。另外，眼科學還非常注重實際操作。從基本的眼部檢查到手術顯微鏡的使用、各種各樣的手術操作，無一不需要在實踐中提高技能。臨床技能的掌握是臨床醫學教學中關鍵的一環，要想成為一名合格的眼科專科醫師，需要系統學習眼科學理論知識和各種臨床技能操作規范，并在長期臨床實踐中加以融會貫通。

在全面實施專業型碩士研究生培養與住院醫師規范化培訓并軌后，眼科住院醫師規范化培訓學員大多是剛剛開始攻讀碩士學位的研究生，他們的臨床醫學理論知識是經過5年本科教育獲得的。在一共3 000多課時的本科生課程中，眼科學理論加實習一共只有54個課時。臨床醫學教育體系側重于內、外、婦、兒，眼科學、口腔醫學等被定義為“小專業”，所分配的理論課時和實習時間很少。眼科住院醫師規范化培訓學員眼科學理論掌握較少，臨床實踐更是無從下手。如何通過3年的眼科住院醫師規范化培訓，做到理論和實踐技能同步提升，使學員在培訓后成為一名合格的眼科專科醫師，是目前住院醫師規范化培訓面臨的挑戰。

1 對象與方法

1.1 研究對象

重慶醫科大學附屬第一醫院眼科住院醫師規范化培訓學員共51人，其中48人為重慶醫科大學碩士生，3人為面向社會招生學員；平均年齡（24±2）歲；男性13人，女性38人。采取抽簽法將所有學員分為研究組（26人）和對照組（25人）。兩組學員年齡、性別、入學考試成績均無顯著差異（P＞0.05），研究結果具有可比性。

1.2 研究方法

對照組采用傳統教學法，研究組采用Wetlab結合PBL（Problem-Based Learning，PBL）模式。待學期結束后，采用問卷調查兩組學員對兩種教學方式的傾向性，并比較兩組學員定期考核得分。

1.2.1 傳統教學法 主要形式為課堂授課，以教師為主導，教學手段為PPT結合板書，要求學員課前預習，課后完成思考題并復習課堂內容。

1.2.2 操作教學實驗室教學法（Wetlab） 操作教學實驗室教學法是一種在模型上模擬臨床實踐操作的教學方法。應用在眼科住院醫師規范化培訓中，需要建立Wetlab實驗室，并準備手術顯微鏡、手術器械和用于練習的豬眼。在人體模型上，學員可以練習眼科手術基本的消毒、鋪巾、麻醉以及皮膚裂口的清創縫合；在動物眼上，學員可以練習許多種類的眼科手術，包括結膜縫合、角膜裂傷縫合、虹膜周切術、白內障摘除術等。我科選派高年資主治醫師以上具有豐富手術經驗的指導教師帶教，首先通過理論課講解手術操作要點，并播放手術視頻，再指導學員在Wetlab中用動物眼練習手術操作。要求住院醫師規范化培訓學員畢業時必須通過角膜裂傷縫合考試，并熟悉白內障超聲乳化摘除術等內眼手術的操作步驟和要點。

1.2.3 PBL教學法 PBL教學法[2]在臨床醫學教學中主要應用形式為：提出一個實際病例或臨床工作中遇到的問題，教師引導學生查閱書本及文獻，共同參與討論式學習。研究表明，在PBL教學中，教師可以針對性地提出問題，把握教學方向，激發學生帶著問題主動思考，建立臨床思維。采用PBL教學法對眼科住院醫師規范化培訓學員開展教學，每期課程準備一個臨床病例，讓管理該患者的住院醫師總結病史和臨床表現，做成PPT匯報，再分組進行討論。每組設置一個指導教師，引導學員分析病例，提出問題。第一次討論匯報現病史及既往病史，裂隙燈檢查所見及門診檢查結果，指導教師提出問題，讓每個學員分析可能的診斷、鑒別診斷，需要進一步完善哪些檢查以支持診斷及指導治療。針對學生分析中出現的問題，指導教師引導學員查閱相關資料，下次討論時加以完善。第二次討論一般會給出患者進一步檢查的結果，學員逐個分析，與鑒別診斷要點一一對照，最后給出患者的診斷，并提出治療建議。指導教師引導學生查閱相關循證醫學證據，主要關注依據循證醫學證據，不同病情患者建議給予哪些處理。第三次討論時，學員需要匯報循證醫學證據，結合該病例實際情況，分析如何治療該患者。同時，本次討論將會給出該患者治療后的情況，針對具體的治療方式，學員分析治療后的觀察要點，并總結該病例。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件分析，兩組學員年齡、入學成績、培訓定期考核成績比較采用t檢驗，性別構成比比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 問卷調查結果

兩組學員問卷調查結果見表1。研究組和對照組分別有92%和80%的學員傾向于選擇Wetlab結合PBL教學方式。

表1 兩組學員關于教學方式的選擇問卷調查結果[n（%）]

2.2 定期考核成績

比較兩組學員定期考核成績，分別在兩種教學方法實施1個月、3個月后對學員的理論水平和操作水平進行考核測試。結果顯示（見表2），在兩次定期考核中，研究組的理論考核成績和操作考核成績均顯著高于對照組（P＜0.05）。在1個月定期考核中，研究組的理論考核成績和操作考核成績分別高出對照組6.8分和12.1分。在3個月定期考核中，研究組的理論考核成績和操作考核成績分別高出對照組8.2分和20.8分。

表2 兩組學員定期考核成績比較（±s，分）

組別1個月末考核成績3個月末考核成績理論 操作 理論 操作研究組對照組P 89.8±8.6 83.0±7.7＜0.05 86.3±9.6 74.2±11.8＜0.05 88.6±8.2 80.4±6.7＜0.05 92.9±8.0 72.1±13.6＜0.05

3 討論

3.1 眼科住院醫師規范化培訓的艱巨任務

住院醫師規范化培訓的目的是培養具備良好臨床思維和動手能力的住院醫師。但在進入眼科培訓前，學員普遍眼科專科知識基礎薄弱，缺乏實踐經驗。因此，為期3年的眼科住院醫師規范化培訓需要讓學員快速入門，牢固掌握眼科學基礎知識并培養臨床思維，掌握操作、手術規范，有能力獨立完成一些操作和手術，真正成為一名能將理論與實踐結合起來并能運用到工作中的眼科住院醫師。

3.2 PBL教學法有助于鞏固記憶及訓練臨床思維

傳統教學方式的理論授課以教師為主導，教師以講述方式傳授知識。在這個過程中，學生處于被動地位，需要被動聽取、理解和記憶知識點，很容易陷入“記憶—考試—遺忘”的惡性循環，往往在考試后迅速遺忘這些為考試而記憶的陌生知識點。另外，在教授知識時缺乏與臨床實際結合，也使學生對理論知識的理解停留在書本和想象，而真正在臨床中遇到病例卻不能運用所學知識去診斷和治療，長此以往，將使理論和實際脫節。住院醫師臨床工作繁忙，沒有時間思考臨床工作中遇到的問題，這就造成住院醫師雖然管理過許多患者，但卻很難真正掌握這些疾病的診療思路，在管理患者的過程中他們的臨床思維提高非常有限，遇到各種各樣的患者還是很難獨立思考并解決問題。采用PBL教學法，病例全部來源于臨床，將學員放在主動地位，引導學員主動思考、查閱資料，在解決問題的同時掌握知識。這帶來兩方面好處：（1）學員對知識印象深刻，自己查閱資料是一個主動學習的過程，相比于背誦書本知識，這樣記憶更加牢固；（2）學員的臨床思維得到了鍛煉，通過指導教師的啟發帶動思考，學會在實踐中應用知識。研究組學員在兩次考核中，理論考核成績分別比對照組學員提高了6.8分和8.2分，說明PBL教學法加強了學員對理論知識的理解和記憶，使學員在理論考試中取得更好的成績。

3.3 基于Wetlab動物眼模擬操作訓練提高學員實踐能力

人眼結構精細而復雜，許多手術需要應用手術顯微鏡進行極為精細的顯微操作，而學員普遍沒有顯微操作的基礎。缺乏練習將增加患者手術風險。操作技能單純觀摩并不能真正掌握，一定需要親自動手，感受對細節的把握和處理，同時，手腦協調配合也需要大量重復練習。在傳統教學中，學員極少有機會系統學習手術操作的理論知識，日常臨床工作中擔任手術助手時雖然可以觀摩主刀教師操作，但是可能并不清楚每個操作的目的，無法體會操作中需要注意的細節。手術操作的成功與否與操作中每個步驟的細節息息相關，忽略細節必將不能完成好手術操作。在Wetlab教學中，學員可以熟悉眼科手術顯微鏡的使用，用顯微器械進行顯微手術操作，可使學員在顯微鏡下利用動物眼反復練習，熟悉各種手術的操作細節和要點，練習手腦協調配合。動物眼模擬操作是目前條件下能夠創造給學員最接近實際操作的練習平臺，既能讓學員在最接近人眼的動物眼上進行各種手術操作練習，又可以避免缺乏練習直接在人眼上操作的風險，受到學員廣泛好評。許多學員主動要求增加練習時間，并表示這種教學法讓他們在以后自己主刀時具備了更扎實的基礎和更強的信心[3]。研究組學員在1個月定期考核的操作考核中，平均成績比對照組學員高12.1分，差距顯著，而經過3個月的教學，定期考核顯示，這個差距被擴大到20.8分，充分顯示了Wetlab教學法在眼科操作技能教學中的優勢。

4 結語

通過定期考核成績和問卷調查結果來看，Wetlab結合PBL教學模式效果顯著，得到了學員的充分肯定。接下來，我們將進一步完善PBL教學的病例庫，將教學大綱要求掌握的知識點融入病例討論中，做到知識點全面覆蓋。另外，我們將進一步完善動物眼操作培訓流程和內容，打造我院眼科學住培特色教學基地，為住院醫師的成長打造良好的平臺。