客家人群血管性認(rèn)知功能障礙相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

鄒友權(quán) 羅彬文 羅海龍 許 偉 周坤元

梅州市人民醫(yī)院(廣東 梅州 441400)

血管性認(rèn)知功能障礙(VCI)是由多種腦血管病危險(xiǎn)因素(如高血壓、糖尿病和高脂血癥)和腦血管病(如腦梗死、腦出血、腦白質(zhì)疏松和慢性腦缺血)引起獲得性的認(rèn)知功能障礙綜合征,包括從輕度認(rèn)知功能障礙到癡呆演變的整個(gè)過程[1],是一種可預(yù)防、可延緩認(rèn)知損害進(jìn)程,若早期對(duì)危險(xiǎn)因素積極干預(yù)甚至可逆轉(zhuǎn)的綜合征[2]。臨床上常見患者只出現(xiàn)不同程度認(rèn)知功能改變并無(wú)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀[3]。人們對(duì)非運(yùn)動(dòng)損害的神經(jīng)疾病重視不足,常錯(cuò)過對(duì)VCI的早期診療。本研究旨在通過對(duì)比客家人群不同年齡段VCI的危險(xiǎn)因素分析,為預(yù)防和早期診斷VCI提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1臨床資料 回顧性分析2014年1月至2018年1月215例VCI患者(客家人群),以年齡段分3組:A組55例,年齡<70歲,男35例,女20例,年齡(63.0±3.0)歲,初中以上文化50例,B組80例,年齡≥70歲且<80歲58例,男36例,女22例,年齡(74.5±4.5)歲,初中以上文化61例,C組,年齡≥80歲,男52例,女28例,年齡(84.3±4.3)歲,初中以上文化58例;另選同期非VCI 50例患者為對(duì)照組,男27例,女23例,年齡(63.9±7.3)歲,初中以上文化44例;對(duì)比分析臨床資料包括血壓、血脂、血糖或糖化血紅蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸、煙酒嗜好、卒中史、頭顱影像學(xué),4組在性別、文化程度一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 參考賈建平等[4]建議VCI診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)血管危險(xiǎn)因素:高血壓、脂代謝異常、糖尿病、超敏C反應(yīng)蛋白升高、高同型半胱氨酸、煙酒嗜好;(2)腦血管病因素:CT或MRI 影像資料確診為缺血性腦卒中、腦白質(zhì)疏松、腦萎縮;(3)認(rèn)知功能損害:存在注意力和執(zhí)行能力下降,與血管因素相關(guān);排除標(biāo)準(zhǔn):(1)已知的抑郁癥和精神病患者;(2)腦血管病急性期;(3)嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病(如心、肺功能不全,慢性消耗性疾病晚期)、顱腦外傷、腫瘤、感染等其他原因所致認(rèn)知功能障礙。

1.3方法 制作病人信息調(diào)查表,記錄內(nèi)容包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、飲酒、吸煙、卒中病史,生化資料(部分生化資料不全)包括血脂、血糖、糖化血紅蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸,及影像學(xué)資料(個(gè)別缺影像學(xué)資料);分別采用單因素與多因素分析,最終得出影響客家人群VCI的相關(guān)危險(xiǎn)因素.

1.4影像學(xué)特征 將大腦分為額區(qū)、顳區(qū)、基底節(jié)區(qū)(殼核、尾狀核、蒼白球)、頂枕區(qū)、丘腦、幕下區(qū)共6個(gè)區(qū)域,分別記錄各部位的梗死或出血病灶數(shù)目;

2 結(jié)果

2.1如表l所示 A、B、C組中男性、高血壓、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸血癥、腦白質(zhì)病變、腦卒中史比例明顯高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05。

表1 影響客家人群VCI單因素分析

2.2如表2所示 頭顱病灶數(shù)單因素分析,額葉、顳葉、基底節(jié)區(qū)病灶比例明顯高于其他區(qū)域,隨著年齡增加而增高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05。

表2 VCI的頭顱病灶數(shù)單因素分析

2.3Logistic回歸分析 如表3所示,將一般資料和危險(xiǎn)因素中P<0.05項(xiàng)目進(jìn)行Logistic回歸分析,顯示高血壓、糖尿病、腦卒中史、高同型半胱氨酸血癥、腦白質(zhì)病變是血管性認(rèn)知功能障礙獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表3 影響客家人群VCI的相關(guān)危險(xiǎn)因素的COX 回歸分析

3 討論

VCI發(fā)病因素眾多,年齡是最重要因素之一,發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而逐年增高,約1/3發(fā)展為血管性癡呆(VD),嚴(yán)重影響了老年患者的健康和生活質(zhì)量。因此能對(duì)老年人VCI的危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩查,及早發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能障礙,并對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極干預(yù),有可能延遲甚至阻止癡呆的發(fā)生[5]。一般來(lái)說(shuō),VCI的發(fā)病與腦血管病及其危險(xiǎn)因素密切相關(guān)。客家人群飲食偏咸,口味偏重,喜歡吃富含油脂的家鄉(xiāng)特色食品,故高血壓、高脂血癥等患病率較高,容易引起血管相關(guān)性疾病。本研究發(fā)現(xiàn)高血壓、高血脂、高血糖、超敏C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸等血管危險(xiǎn)因素,以及腦白質(zhì)稀疏病變、左半球梗死病變、基底節(jié)部位梗死、丘腦部位梗死、腦梗死多發(fā)病灶和多次卒中史為主的血管性疾病是客家人群VCI 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于老年患者,尤其是高齡患者,應(yīng)重點(diǎn)注意高血壓、糖尿病、優(yōu)勢(shì)半球卒中史、關(guān)鍵部位病灶情況,及時(shí)對(duì)患者的血管危險(xiǎn)因素做出篩查并積極干預(yù),防止或減少VCI的發(fā)生。代謝綜合征(MS)是指以血壓、血糖及血脂異常為主的臨床癥候群。有研究表明MS患者的VCI發(fā)病率高達(dá)37.5%～41.8%[6、7]。高血壓、高血脂主要損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,使血管平滑肌細(xì)胞玻璃樣變性和纖維樣壞死,促使小動(dòng)脈粥樣硬化,引起管腔狹窄和腦血栓形成,大腦供血不足,致局部腦組織缺血缺氧,腦代謝障礙,是VCI的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示VCI發(fā)病與糖尿病更為密切。約10%～20%的糖尿病患者出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙[8]。胰島素是機(jī)體能量代謝最重要的激素,控制腦組織物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)和促進(jìn)神經(jīng)活性因子的表達(dá),為腦組織提供重要的營(yíng)養(yǎng)與保護(hù)作用[9]。胰島素抵抗使大腦代謝水平降低,引起無(wú)氧代謝增多及代謝性酸中毒,致使神經(jīng)遞質(zhì)的生成、釋放和信號(hào)傳導(dǎo)受阻,使腦組織生理、病理及結(jié)構(gòu)發(fā)生改變[10]。研究顯示,糖尿病可以引起腦組織B-淀粉樣蛋白(β-AP)沉積[11],β-AP能使腦組織發(fā)生代謝異常及神經(jīng)元發(fā)生退行性變[12]。糖尿病還可引起小動(dòng)脈和大動(dòng)脈基底膜增厚,引起缺血、缺氧性腦損害,最終造成VCI。高同型半胱氨酸(Hcy)血癥近年來(lái)有研究表明可能是VCI的一個(gè)新的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高Hcy可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,干擾脂代謝,氧化應(yīng)激反應(yīng),激活血小板,促使血管平滑肌細(xì)胞增殖及蛋白質(zhì)Hcy化等機(jī)制,腦內(nèi)小動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化,導(dǎo)致非運(yùn)動(dòng)性腦卒中、腦白質(zhì)疏松癥、腦萎縮等,引起VCI;Zuliani等[13]研究發(fā)現(xiàn),某些炎性因子濃度異常可增加VCI的發(fā)病率。當(dāng)超敏C反應(yīng)蛋白>3 mg/L時(shí),發(fā)生VCI的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[14],其造成VCI的機(jī)制尚不明確,可能與血管內(nèi)皮損害有關(guān)。糖尿病、高血壓、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥及超敏C反應(yīng)蛋白等都是血管性疾病的危險(xiǎn)因素,同時(shí)他們之間具有協(xié)同作用,VCI 可能是上述多種因素疊加作用的結(jié)果[15]。組間中對(duì)比分析發(fā)現(xiàn),高血糖、超敏C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸的比例隨年齡增高而增高。多因素Logistic回歸顯示高血糖、超敏C反應(yīng)蛋白異常、半胱氨酸是VCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腦卒中史是發(fā)生認(rèn)知功能障礙的重要因素[16],尤其是多次卒中史。通過多年隨訪,近50%腦卒中患者并發(fā)VCI[17]。腔隙性腦梗死是最常見類型,老年人發(fā)病率約為20%,且隨老年化逐年增高[18]。多發(fā)性腦梗死、重要部位梗死容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[19],我們的研究結(jié)論與此一致,本研究顯示VCI中額葉、顳葉、丘腦、基底節(jié)區(qū)、多部位梗死發(fā)生認(rèn)知功能障礙明顯多于其他部位梗死,表明上述部位的梗死容易引起VCI,其可能原因是額顳葉為語(yǔ)言、智能高級(jí)中樞,主司語(yǔ)言、記憶、信息處理,當(dāng)梗死灶累及這些重要核團(tuán)或聯(lián)系纖維,前額葉、皮質(zhì)聯(lián)合區(qū)、記憶環(huán)路的結(jié)構(gòu)和功能完整性被破壞,從而引起認(rèn)知功能損害,包括定向、記憶功能下降、執(zhí)行功能障礙、信息加工速度減慢、視空間結(jié)構(gòu)受損。病灶越多,被破壞腦結(jié)構(gòu)越多,關(guān)鍵部位受累的機(jī)率越大,越容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。由于左側(cè)優(yōu)勢(shì)半球存在許多認(rèn)知功能活動(dòng)中樞,故左側(cè)半球腦梗死所致認(rèn)知障礙要比右側(cè)半球嚴(yán)重[20]。有報(bào)道稱VCI與卒中的危險(xiǎn)因素相關(guān)[21]。在臨床治療中,普遍關(guān)注的是卒中后的運(yùn)動(dòng)障礙治療,常對(duì)卒中后的認(rèn)知障礙重視不足,錯(cuò)過了治療VCI的關(guān)鍵時(shí)期,最終進(jìn)展為VD。腦白質(zhì)疏松是主要的腦小血管疾病,是VCI 重要危險(xiǎn)因素[22],白質(zhì)損傷后可引發(fā)同側(cè)皮質(zhì)代謝率水平下降,皮質(zhì)功能減退,神經(jīng)纖維脫髓鞘改變,繼而引起認(rèn)知功能下降。研究發(fā)現(xiàn),深部白質(zhì)低密度嚴(yán)重程度與認(rèn)知障礙程度密切相關(guān)。師景英[23]研究表明,隨著年齡增長(zhǎng),腦組織的體積、質(zhì)量出現(xiàn)生理性下降,神經(jīng)元細(xì)胞減少;同時(shí)大多數(shù)老年人有不同程度的動(dòng)脈粥樣硬化或血管狹窄,腦組織處于長(zhǎng)期的慢性缺血缺氧狀態(tài),血管內(nèi)皮細(xì)胞受到破壞,激活炎癥反應(yīng),損傷血腦屏障,血液中的毒性物質(zhì),炎性因子、免疫復(fù)合物入腦損害腦組織,造成生物活性等蛋白質(zhì)合成障礙,促使神經(jīng)元發(fā)生退行性病變,膠原纖維增生,如β- 淀粉樣變和神經(jīng)纖維纏結(jié)等[24];當(dāng)腦血管輕度狹窄時(shí),可以通過Willis環(huán)在一定程度上代償,由于老年人腦可塑性降低,生理儲(chǔ)備功能下降,代償能力逐漸喪失,其神經(jīng)元凋亡數(shù)量隨著年齡的增長(zhǎng)而增多,且老年人的腔隙性腦梗死病灶引起膽堿和多巴胺等活性物質(zhì)減少,加速了認(rèn)知功能的損害。有研究發(fā)現(xiàn)高齡患者,主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能損害,可能原因是扣帶回和前額葉皮質(zhì)功能損害所致[25]。本研究結(jié)果顯示VCI組年齡≥70歲患者比例明顯高于<70歲VCI組,多因素Logistic回歸分析也顯示年齡≥70歲為老年腔隙性腦梗死VCI發(fā)生的危險(xiǎn)因素,與燕虹[26]等的研究結(jié)果一致。血管危險(xiǎn)因素隨年齡增長(zhǎng)而增高,VCI在多重危險(xiǎn)因素累積作用下發(fā)病率增高,年齡每增加5歲患病率升高1倍[27]。但老年人VCI早期癥狀輕,發(fā)病隱匿,人們常誤認(rèn)為生理老化過程,影響對(duì)VCI早期診斷。

綜上所述,VCI的發(fā)生與多方面因素有關(guān),包括高齡、高血壓、糖尿病、超敏C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸、關(guān)鍵部位病灶、腦白質(zhì)疏松、腦萎縮等,臨床上可根據(jù)不同危險(xiǎn)因素采取針對(duì)性防治方法,如加強(qiáng)老年人健康宣教及對(duì)上述危險(xiǎn)因素篩查,認(rèn)知改變的早期可能存在一定的可逆性,在這重要階段應(yīng)積極控制血壓、血糖,及早對(duì)左側(cè)優(yōu)勢(shì)半球供血?jiǎng)用}的血運(yùn)重建、防止梗阻灶范圍擴(kuò)大等,以盡可能降低VCI發(fā)生率及其損害程度。