高壓氧聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷

沙亞榮

洛陽市第一人民醫(yī)院(河南 洛陽 471000)

重型顱腦損傷是指暴力作用于頭部,導(dǎo)致腦組織損傷伴昏迷的腦外傷疾病,是常見的危重型疾病,該病發(fā)病急,且多存在腦挫裂傷等并發(fā)癥,致殘率和致死率均較高[1]。通常行手術(shù)治療,以盡快降低顱內(nèi)高壓,標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓手術(shù)是常用的手術(shù)[2]。但該術(shù)式無法控制繼發(fā)性腦損傷,所以術(shù)后需配合多形式干預(yù),以提高療效,改善預(yù)后[3]。高壓氧是治療重型顱腦損傷的輔助手段之一[4]。重型顱腦損傷會引起腦內(nèi)炎癥反應(yīng),釋放大量自由基,導(dǎo)致腦組織缺血缺氧,出現(xiàn)腦組織細(xì)胞壞死,影響患者預(yù)后。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)解除早期的顱高壓后,再利用高壓氧修復(fù)受損的腦組織,清除自由基,促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。兩者聯(lián)合可快速提高效果[4]。本文分析高壓氧聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓手術(shù)治療重型顱腦損傷的效果,觀察對患者預(yù)后的影響,以給臨床治療提供參考依據(jù)[5]。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年8月我院收治的重型顱腦損傷患者128例,隨機(jī)分為對照組和觀察組各64例。其中對照組男41例,女23例;年齡23～68歲,平均(40.1±5.4)歲;受傷至入院時(shí)間30min至3h,平均(1.4±0.3)h;格拉斯哥昏迷評分法(GCS)評分3～7分,平均(5.0±1.1)分;致傷原因:車禍傷22例,擊打傷19例,墜落傷14例,摔傷9例;受傷部位:顳頂部21例,額顳部16例,額顳頂部14例,額顳頂枕部7例,顳部6例;血腫部位:硬腦膜外28例,硬腦膜下20例,腦內(nèi)16例;血腫量20～95ml,平均(55.6±9.5)ml。觀察組男39例,女25例;年齡24～70歲,平均(41.8±5.8)歲;受傷至入院時(shí)間40min至3.5h,平均(1.5±0.4)h;格拉斯哥昏迷評分法(GCS)評分3～8分,平均(5.1±1.2)分;致傷原因:車禍傷24例,擊打傷19例,墜落傷13例,摔傷8例;受傷部位:顳頂部23例,額顳部17例,額顳頂部13例,額顳頂枕部8例,顳部3例;血腫部位:硬腦膜外26例,硬腦膜下21例,腦內(nèi)17例;血腫量23～97ml,平均(56.8±9.9)ml。兩組資料無差異,有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①有明確的外傷史;②符合急診手術(shù)適應(yīng)癥;③經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重要臟器功能不全;②休克、凝血功能障礙、腦水腫者;③有危及患者生命的外傷史。

1.3方法 入院后患者均給予脫水降顱壓、抗感染、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、止血等對癥治療。

對照組行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù),操作如下:經(jīng)顴弓上耳屏前1.0cm行切口,經(jīng)耳廓上方向后延伸至頂骨結(jié)節(jié),向前延伸至正中矢狀線2.0cm左右的部位,再平行于正中線向前延伸至前額發(fā)際,游離頭皮顳肌瓣,骨窗約12cm×10cm。清除硬膜外血腫,放射性剪開硬膜,顯露外側(cè)裂及其周圍組織,清除硬膜下及腦內(nèi)血腫,徹底止血。用人工硬腦膜,擴(kuò)大減張縫合硬腦膜,常規(guī)留置引流管。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予高壓氧,患者術(shù)后10～14天生命體征穩(wěn)定后,將患者移至高壓氧艙中,加壓20min左右,至艙內(nèi)壓力0.2MPa,吸氧1h,休息10min,后緩慢降壓20～25min。每天吸氧1次,10次為1個療程,兩療程間隔3d,治療3個療程。

1.4觀察指標(biāo) ①隨訪6個月,比較兩組預(yù)后;②治療前后,比較兩組格拉斯哥昏迷評分(GCS),分值為3～15分,分值越低,昏迷程度越嚴(yán)重;③治療前后,比較兩組顱內(nèi)壓。

1.5療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):使用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)評價(jià)療效,

恢復(fù)良好:5分,恢復(fù)正常生活;

輕度殘疾:4分,殘疾但是不影響?yīng)毩⑸?

重度殘疾:3分,殘疾,日常生活需要照顧;

植物生存:2分,僅有最小反應(yīng);

死亡:1分。預(yù)后良好=恢復(fù)良好+輕度殘疾。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩兩比較采用配對t檢驗(yàn);組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率和頻數(shù)表示,組間比較采χ2檢驗(yàn)及Wilcoxon秩和檢驗(yàn);檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05[6]。

2 結(jié)果

2.1兩組預(yù)后比較:觀察組預(yù)后良好率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組預(yù)后比較[n(%)]

2.2兩組治療前后顱內(nèi)壓比較:兩組治療前顱內(nèi)壓無差異;治療后,兩組顱內(nèi)壓均下降,觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組治療前后顱內(nèi)壓比較

2.3兩組治療前后GCS評分比較:兩組治療前GCS評分無差異;治療后,兩組GCS評分均升高,觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組治療前后GCS評分比較

3 討論

常規(guī)開顱手術(shù)不能充分暴露手術(shù)視野,準(zhǔn)確探查顱內(nèi)損傷情況,難以徹底清除血腫及壞死腦組織,從而會導(dǎo)致出現(xiàn)腦疝,壓迫腦干,后果嚴(yán)重[5]。與常規(guī)開顱手術(shù)相比,標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)可充分暴露損傷區(qū)域,止血徹底;減壓充分,避免形成切口疝;可徹底清除血腫及壞死腦組織,去除腦干等的壓迫性損傷,充分降低顱內(nèi)壓;骨窗位置低,不會對側(cè)裂血管產(chǎn)生壓迫,從而改善供血[6-7]。

但重型顱腦損傷后多種因素會導(dǎo)致出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)也難以控制的繼發(fā)性腦損傷,是導(dǎo)致患者致殘或致死的主要原因。繼發(fā)性腦損傷的機(jī)制比較復(fù)雜,可能與氧化損傷、炎癥反應(yīng)、氨基酸毒性等有關(guān),上述因素會引起腦細(xì)胞損傷和凋亡,引發(fā)腦水腫、顱內(nèi)高壓等,加重腦組織缺氧缺血性損傷,導(dǎo)致腦組織壞死,不利于患者預(yù)后[8]。所以術(shù)后還應(yīng)配合有效的輔助措施,以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

高壓氧可提高腦內(nèi)氧分壓,改善腦缺血缺氧及代謝狀態(tài),還可提高細(xì)胞膜的穩(wěn)定性,促進(jìn)水腫吸收,降低顱內(nèi)壓,阻斷腦水腫-缺氧-水腫的惡性循環(huán),減少繼發(fā)性腦損傷,促進(jìn)神經(jīng)細(xì)功能的恢復(fù)[9]。高壓氧還可阻斷自由基的生成,抑制炎癥反應(yīng),降低低氧低血造成的氨基酸毒性,保護(hù)神經(jīng)元結(jié)構(gòu)和功能[10]。另外,研究[11]表明,高壓氧還可抑制腦損傷后腦細(xì)胞的凋亡。本文結(jié)果顯示,觀察組預(yù)后良好率明顯高于對照組,治療后觀察組顱內(nèi)壓明顯低于對照組,GCS評分明顯高于對照組。分析原因是由于高壓氧聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷,可協(xié)同作用,清除血腫及壞死腦組織,阻斷腦水腫-缺氧-水腫的惡性循環(huán),降低顱內(nèi)高壓,修復(fù)腦細(xì)胞功能,促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù),有效改善預(yù)后。

高壓氧聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的特點(diǎn)如下:(1)可增加顱腦的代償容積;(2)行擴(kuò)大硬膜減張縫合,可及時(shí)降低顱內(nèi)高壓,緩解對血管的壓迫,恢復(fù)供血,快速改善腦缺氧、缺血,降低繼發(fā)性腦損傷的程度;(3)高壓氧可增加受損組織的血氧容量,恢復(fù)局部的氧供應(yīng),增加細(xì)胞的有氧代謝,保證組織細(xì)胞得到足量的ATP,并及時(shí)清除自由基;(4)可緩解神經(jīng)元缺血缺氧及變性壞死等,促進(jìn)患者意識恢復(fù)。

高壓氧聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的注意事項(xiàng)如下:(1)注意標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)的操作技術(shù)和適應(yīng)癥范圍;(2)高壓氧是有效的重要輔助治療方法,患者生命體征穩(wěn)定后,無高壓氧禁忌,應(yīng)該及早進(jìn)行高壓氧治療,以快速促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

綜上所述,高壓氧聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓手術(shù)治療重型顱腦損傷患者的效果顯著,可快速降低顱內(nèi)壓,顯著改善患者預(yù)后。