子宮內膜異位癥致不孕的中醫證候及用藥規律研究*

趙芳芳，魏宏艷，段楠，梁竹茹，宗惠

1 山西中醫藥大學 山西太原 030024 2 山西中醫藥大學 山西晉中 030619

子宮內膜異位癥（Endometriosis，EMT）是婦科常見的疾病，指的是子宮內膜組織在子宮腔被覆內膜和宮體肌層以外的地方生長所造成的疾病，簡稱“內異癥”。內異癥的發生發展與不孕有密切的聯系，有研究顯示，其不孕的發生率在40%左右[1]，而且可能影響妊娠的任何階段，引起流產[2]。目前內異癥不孕的發病機制尚不完全一致，可能與盆腔解剖結構、盆腔微環境、免疫因子、子宮內膜容受性等相關[3]。針對子宮內膜異位癥不孕的治療，臨床多采用期待療法、腹腔鏡手術、藥物治療以及輔助生殖技術等等[4]。但這些方法復發率高、妊娠率低，療效不理想，所以如何提高內異癥患者的妊娠率是醫學亟待解決的難題。中醫藥辨證論治內異癥不孕具有明確的療效[5]。證候是疾病的病理概括，也是病機的外在反應，通過現代文獻研究，提取中醫藥治療內異癥不孕的相關證候要素，可以為臨床診療提供相對客觀的依據，建立操作性強的中醫辨證理論體系，從而提高辨證的準確度和療效[6]。

資料與方法

1 文獻來源及檢索策略

檢索中國期刊全網數據庫（CNKI）、萬方數據庫、維普中文科技期刊數據庫，檢索時間為建庫至2020年06月13日。以“不孕、不孕癥”“子宮內膜異位癥、內異癥、EMT”“中醫、中藥、中醫學、祖國醫學”為檢索詞，檢索關于子宮內膜異位癥致不孕癥相關中醫證型文獻。

2 納入標準

①中醫或中西醫辨證治療子宮內膜異位癥致不孕的臨床觀察或研究類文獻或醫案類文獻；②研究具有明確的子宮內膜異位癥不孕診斷標準和辨證標準；③組方用藥明確；④資料完整可靠。

3 排除標準

①實驗類、綜述類、系統評價類或單純理論研究類文獻；②研究對象合并其他導致不孕疾病的文獻；③重復發表或重復引用的文獻，只取其中一篇；

4 資料處理

根據“十三五”規劃教材《中醫診斷學》對文獻中的證型進行規范統一，例如“寒凝瘀滯”規范后為“寒凝血瘀”。并借鑒朱文鋒教授所著《證候辨證學》[7]對證候要素進行分解，將復合證候分解為單證候，例如“肝郁血瘀”可分為病性證候要素“氣滯”“血瘀”和病位證候要素“肝”；“腎虛”可根據文獻中的描述分為“腎陰虛”“腎陽虛”或“腎氣虛”，如果文中未明確指出，則按“腎虛”保留；“血瘀證”作為單證候，直接作為病性類證候要素處理。對于藥物名稱的規范，借鑒“十三五”規劃教材《中藥學》中的記載，例如“元胡”規范為“延胡索”；“生白術”“炒白術”統稱為“白術”。

5 統計學分析

采用EpiData3.1軟件建立子宮內膜異位癥致不孕中醫證候要素研究及用藥規律數據庫，由2位研究者獨立進行數據錄入，并在完成后進行二次核對及修改，錄入完成后導出Excel表格并對數據進行整理、規范及拆分。應用SPSS22.0對證型、證素及藥物進行頻數分析，并對高頻藥物進行聚類分析。

結果

1 一般資料

一共檢索出884篇文獻，其中知網533篇、萬方147篇、維普204篇，篩除重復264篇，一稿多投15篇，剩余605篇。閱讀文獻標題及摘要，根據納入標準對符合要求文獻進行下載，共下載191篇。精讀已下載的191條文獻，最終納入65篇。

2 證候類型分布情況

從上述文獻中共提取病例3937例，涉及證型19個，其中出現頻次較高的證型為腎虛血瘀證（40.59%）、氣滯血瘀證（20.22%），具體證型分布情況見表1。

表1 證候類型分布表

3 證候要素分布情況

3937 例子宮內膜異位癥致不孕的患者中，共提取病性要素10種，合計頻次2342次，其中最常見的病性要素是血瘀（52.07%）、氣滯（15.86%）、腎虛（10.29%），具體分布情況見表2；共提取病位要素5個，最常見的病位要素是腎（96.29%），具體分布情況見表3。

表2 病性要素分布表

表3 病位要素分布表

4 藥物應用情況

納入文獻中，對照組1489例有明確的藥物應用，共涉及中藥110種，使用頻次為16076次，其中，出現頻次較高的藥物有菟絲子（54.20%）、丹參（54.13%）、當歸（42.24%）等，具體藥物見表4。

表4 高頻藥物分布表

5 高頻藥物聚類分析

藥物聚類分析可以為臨床提供更為科學、有效的組方思路，將治療子宮內膜異位癥致不孕的前25味高頻藥物進行聚類分析后，共得到6種藥物組合。分別是:第一組:莪術、三棱、皂角刺；第二組:丹參、桂枝；第三組:香附、桃仁、雞內金；第四組:續斷、桑寄生、赤芍、菟絲子、熟地黃、枸杞子、女貞子、雞血藤、杜仲、淫羊藿；第五組:當歸、川芎、白芍、甘草、柴胡、延胡索；第六組:牡丹皮。具體分析情況見圖1。

圖1 高頻藥物聚類分析

討論

中醫臨床診斷的模式有很多，例如六經辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證等等，這些辨證方法豐富了中醫診斷的內涵，但正是由于這種多樣性，限制了中醫的規范化發展。證候要素主要分為病性要素和病位要素，是證候組成中的最小單元，通過對證候要素的深入研究，可以規范并簡化臨床辨證，并且加深對疾病病機的認識[8]。

子宮內膜異位癥根據其臨床特點，可歸屬于中醫“癥瘕”“痛經”和“不孕”等范疇。中醫認為，內異癥的主要病機是血瘀，血瘀是內異癥的病理基礎，也是貫穿疾病發生發展的中心環節[9]。離經之血排出無路，蓄久成瘀，壅滯胞宮、阻礙氣血，另外，腎虛肝郁、氣血失和、沖任不調亦等使得胞脈失去濡養，無法攝精成孕。瘀血的形成與眾多因素相關，臨床上又常常和這些病癥同時出現。例如，肝主疏泄，憂怒或病久傷肝，肝郁氣滯可導致血瘀；心主血脈，心氣虛則無力推動血脈，血液滯而成瘀；素體脾虛或嗜食肥膩，致水濕內生，濕聚成痰，痰濕阻滯氣機，亦可出現血瘀；久病耗傷氣血，氣虛則無力行血；王清任《醫林改錯·積塊論》中提到“血受寒，則凝結成塊，血受熱，則煎熬成塊”，可見寒熱兩邪都會導致血瘀。第九次全國中醫婦科研討會上提出內異癥不孕的6種臨床分型，分別是腎虛血瘀、氣滯血瘀、寒凝血瘀、熱灼瘀阻、痰瘀互結和氣虛血瘀[10]。本研究結果顯示，內異癥不孕常見的中醫證型是腎虛血瘀（40.59%）和氣滯血瘀（20.22%），而血瘀（52.07%）和腎（96.29%）分別是最常見的病性要素和病位要素。中醫認為，“腎藏精，主生殖”“胞脈系于腎”，腎為先天之本、生命之源，腎虛精虧，沖任血海乏源，胞宮自然難以受精成孕；肝主疏泄，若素性抑郁或易怒，使得肝失條達，氣機不暢，血行受阻，瘀血停滯，胞脈受阻。《諸病源候論》載，“積氣結搏于子臟，至陰陽血氣不調和，故病結積而無子”，提出瘀血阻滯使得沖任氣血不和，胞脈受阻，無法受孕。可見腎虛血瘀、氣滯血瘀都與不孕有著密切的聯系。

通過對治療內異癥不孕藥物進行頻數分析，發現補虛藥和活血化瘀藥最常見，其中菟絲子（54.20%）、丹參（54.13%）、當歸（42.24%）、莪術（41.64%）、赤芍（41.17%）出現頻次最高。聚類分析是在沒有先驗知識的情況下，按照樣本或變量在性質上的親疏程度進行自動分類，屬于探索性統計方法，具有一定的客觀性和科學性[11]。對治療內異癥不孕的常用藥物進行聚類分析后，出現6種組合，其中莪術+三棱+皂角刺為消癥散結常用組合，現代藥理學示，三棱可擴張血管、加快血流速度，莪術能增加毛細血管的通透性，加強纖維蛋白的溶解速度，二者皆可抑制血小板聚集，改善血行障礙[12]。續斷+桑寄生+赤芍+菟絲子+熟地黃+枸杞子+女貞子+雞血藤+杜仲+淫羊藿可補益肝腎，調和陰陽，此類藥物可以調節下丘腦-垂體-卵巢軸的活性，能夠改善內分泌功能，誘導卵泡發育[13]。香附、桃仁、雞內金活血理氣散結，當歸、川芎、白芍、甘草、柴胡、延胡索可疏肝解郁、活血行氣止痛，有研究顯示[14]，在補腎的基礎上加入活血藥可以改善患者的微循環，增加卵巢血流量，誘發成熟卵泡排卵，并且改善黃體功能，活血化瘀理氣之藥可抑制異位內膜的增生，減少組織粘連，促進組織修復，從而改善和消除癥狀，提高受孕率。

本研究通過對子宮內膜異位癥致不孕的相關文獻進行統計分析及研究，發現其臨床常見證型是腎虛血瘀證，血瘀、腎分別是最常見的病性要素和病位要素，治療內異癥不孕臨床常用補腎活血中藥，以期為臨床辨證論治提供一定的參考。