大腸癌根治術治療大腸癌的中期療效及相關影響因素分析

唐咸軍，范啟騰，辛恩平

（河源市德康醫院普外科，廣東 河源 517000）

大腸癌（Colorectal cancer，CRC）是一類常見的消化道惡性腫瘤，包括直腸癌和結腸癌。近年來隨著我國居民飲食習慣和生活方式的改變，CRC的發病率及致死率逐年升高。有報道稱，CRC的發病率在西方國家消化道惡性腫瘤中高居第二位[1]，在我國消化道惡性腫瘤中居第3至第5位[2]。進行根治性手術是目前臨床上治療CRC最重要也是最有效的方式。臨床上在進行CRC根治術時，不僅要將包含腫瘤的腸段切除，還要切除距腫瘤兩端約10 cm的腸段及腸系膜，并對該區域的淋巴結進行全面的清掃[3]。CRC患者的預后與多種因素有關。本文主要是探討用CRC根治術治療CRC的中期療效及相關影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象是2013年1月至2015年12月期間在我院進行CRC根治術的68例CRC患者。其納入標準是[4]：病歷資料完整；病情符合CRC的診斷標準；具有進行CRC根治術的指征；術后隨訪的時間≥5年；自愿參與本研究。其排除標準是：存在心、肝、腎等器官疾病；術前接受放療；美國麻醉醫師協會（ASA）麻醉分級≥Ⅳ級。在這68例患者中，有男40例，女28例；其年齡為32～76歲，平均年齡為（58.29±10.78）歲；其腫瘤的直徑為1～9 cm，平均直徑為（2.63±1.55）cm；其中，結腸癌患者有32例，直腸癌患者有36例；接受腹腔鏡CRC根治術的患者有39例，接受開腹CRC根治術的患者有29例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 對患者進行開腹CRC根治術的方法是：對其實施氣管插管全身麻醉，在腹部靠近腫瘤的部位做一個長約15 cm的直切口，充分暴露手術視野。探查腫瘤的大小及位置，認真分離、結扎并切斷距腫瘤遠端和近端10 cm的腸段及腸系膜，最后對腸管的斷端進行吻合處理。對患者進行腹腔鏡CRC根治術的方法是：對其實施氣管插管全身麻醉，使其保持膀胱截石位。在臍環上緣做一個小切口，用氣腹針進行穿刺，建立人工氣腹，術中將氣腹壓維持在13～15 Kpa之間。撤出氣腹針，置入套管和腹腔鏡。分別在左、右髂嵴水平部位的腹直肌外緣做一個切口，置入手術器械。在腹腔鏡下探查腹腔內的情況，并依據手術視野暴露的情況微調患者的體位。用超聲刀分離腸系膜根部，依據腫瘤的位置分離腸系膜血管，用鈦夾將血管夾閉后離斷（在此過程中注意保護輸尿管）。用超聲刀在腸壁邊緣分離外側腹膜，確保預切邊緣距離腫瘤至少5 cm以上。采用無菌蒸餾水清潔肛門和腸道，置入腔內線型切割吻合器，擴大一側髂嵴穿刺孔并置入保護套。在距離腫瘤上下10 cm左右的位置離斷腸管，經保護套取出。最后對腸管的斷端進行吻合處理。術后密切監測患者的生命體征，對其進行抗感染、營養支持、維持腸道菌群及水電解質平衡等治療，并根據其腸道功能的恢復情況指導其合理進食。

1.2.2 研究方法 對這68例患者的臨床資料進行回顧性分析，并采用Cox回歸模型分析影響其中期療效的因素。患者的病歷資料包括其年齡、性別、體質指數（BMI）、文化水平、有無腫瘤家族史、腫瘤的大小、部位、組織學分級、浸潤深度、有無淋巴結轉移或神經轉移、Dukes'分期、術中清掃淋巴結的數目、術前血紅蛋白（Hb）的水平、術前血清癌胚抗原（CEA）的水平、術后是否接受化療、術后的無病生存時間及總生存時間。

1.3 統計學方法

用SPSS 19.0軟件處理本研究中的數據，符合正態分布的計量資料用±s表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差（One-Way Anova）分析，生存期及無病生存期采用Kaplan-Meier曲線進行分析，采用Cox回歸模型進行多因素分析，檢驗水準α=0.05，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 這68例患者術后的生存率、無病生存率、生存期及無病生存期

截至2020年12月31日（末次隨訪時間），這68例患者中死亡的患者有26例（占38.24%），生存的患者有42例（占61.76%），其平均總生存時間為62.01個月，中位生存時間為48個月。術后1年、2年、3年、5年，其生存率分別為95.59%（65/68）、85.29%（58/68）、75%（51/68）、61.76%（42/68）。這68例患者平均的無病總生存時間為41.19個月，中位無病生存時間為40.0個月。術后1年、2年、3年、5年，其無病生存率分別為79.41%（54/68）、54.41%（37/68）、38.24%（26/68）、25%（17/68）。這68例患者術后生存期及無病生存期曲線詳見圖1、圖2。

圖1 CRC根治術后患者生存期的Kaplan-merier曲線

圖2 CRC根治術后患者無病生存期的Kaplan-meier曲線

2.2 Cox回歸模型中相關變量的賦值情況

Cox回歸模型中相關變量的賦值情況詳見表1。

2.3 術后5年生存及無病生存患者Cox回歸模型中相關變量的比較

在這68例患者中，年齡≤40歲的患者術后5年的無病生存時間和總生存時間均長于年齡＞40歲的患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；結腸癌患者術后5年的無病生存時間和總生存時間均長于直腸癌患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；Dukes'分期為A期的患者術后5年的無病生存時間和總生存時間均長于Dukes'分期為B期、C期和D期的患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；Dukes'分期為B期的患者術后5年的無病生存時間和總生存時間均長于Dukes'分期為C期和D期的患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；Dukes'分期為C期的患者術后5年的無病生存時間和總生存時間均長于Dukes'分期為D期的患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表1 Cox回歸模型中相關變量的賦值情況

表2 術后5年生存及無病生存患者Cox回歸模型中相關變量的比較（月，±s）

表2 術后5年生存及無病生存患者Cox回歸模型中相關變量的比較（月，±s）

指標 術后5年生存 術后5年無病生存年齡 例數 總生存時間 t值/F值 P值 無病生存時間 t值/F值 P值≤40歲 21 72.16±8.41 7.809 ＜0.001 46.84±6.35 5.171＞40歲 47 56.58±7.22 38.67±5.87 Dukes'分期A期 13 75.18±10.75 28.419 ＜0.001 45.89±6.29 B期 24 70.80±8.93 42.05±5.80 C期 22 53.49±8.05 39.49±5.41 D期 9 40.37±6.44 36.26±5.28腫瘤所在部位結腸 32 65.82±8.57 2.124 0.038 44.86±6.18 3.205 0.002直腸 36 62.06±8.21 40.16±5.72 24.953 ＜0.001

2.4 影響CRC患者術后5年生存率及無病生存率的多因素Cox回歸模型分析

采用Cox回歸模型進行分析可知，高齡、高Dukes'分期及患有直腸癌是影響CRC患者術后5年生存率及無病生存率的危險因素（P＜0.05）。詳見表3、表4。

表3 影響CRC患者術后5年生存率的多因素Cox回歸模型分析

表4 影響CRC患者術后5年無病生存率的多因素Cox回歸模型分析

3 討論

本研究的結果顯示，這68例CRC患者術后的平均總生存時間為62.01個月，中位生存時間為48個月，術后1年、2年、3年、5年其生存率分別為95.59%、85.29%、75.0%、61.76%。這68例患者的平均無病總生存時間為41.19個月，中位無病生存時間為40.0個月，術后1年、2年、3年、5年其無病生存率分別為79.41%、54.41%、38.79%、24.68%。黃甜等[4]報道稱，CRC患者術后1年、3年、5年的生存率分別為83%、71%、67%。蔡善榮等[5]報道稱，CRC患者術后5年的生存率為66.3%，術后10年的生存率為54.2%，術后15年的生存率為48.5%。進行開腹CRC根治術與腹腔鏡CRC根治術是否對患者的中期生存率有影響，不同文獻的報道存在較大差異。李明江等[6]對接受開腹CRC根治術與腹腔鏡CRC根治術的患者進行5年的隨訪發現，接受腹腔鏡CRC根治術的患者術后5年的無瘤生存率（76.5%）高于接受開腹CRC根治術的患者（69.5%），二者相比差異有統計學意義（P＜0.05）。任鏡清等[7]研究指出，接受腹腔鏡CRC根治術的患者術后3年、5年的生存率分別為67.7%、60.3%，接受開腹CRC根治術的患者術后3年、5年的生存率分別為66.8%、53.5%，二者相比差異無統計學意義（P＞0.05）。Nannini等[8]對接受開腹CRC根治術與腹腔鏡CRC根治術的患者進行至少5年的隨訪，結果顯示，接受腹腔鏡CRC根治術的患者術后5年的生存率為82%，接受開腹CRC根治術的患者術后5年的生存率為74%，二者相比差異有統計學意義（P＜0.05）。Pan等[9]統計了3項研究中關于開腹CRC根治術與腹腔鏡CRC根治術的臨床資料，通過對這些資料中的相關數據進行Meta分析可知，接受腹腔鏡CRC根治術的患者術后3年的生存率顯著高于接受開腹CRC根治術的患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。CRC患者術后的中期生存率可受多種因素的影響。因此，深入研究影響CRC患者術后中期生存率的相關因素十分重要。本研究中采用Cox回歸模型進行分析可知，高齡、高Dukes'分期及患有直腸癌是影響CRC患者術后5年生存率及無病生存率的危險因素。現有文獻提及的相關影響因素有腫瘤家族史、Dukes'分期、腫瘤部位、治療方式、慢性便秘史、化療史等[10-12]。Benatti等[13]研究發現，存在復制錯誤（RER）陽性的遺傳性非息肉病性結直腸癌患者接受CRC根治術后，其術后2年的生存率（100%）顯著高于RER陰性的散發性大腸癌患者（60.0%）。蔡善榮等[5]研究認為，有腫瘤家族史是CRC患者預后的保護因素，有腫瘤家族史的CRC患者術后5年、10年的生存率比無腫瘤家族史的患者高15%～19%。本研究中未發現腫瘤家族史對CRC患者術后的中期療效產生明顯影響，考慮可能與選取的樣本數量及個體化差異有關。Dukes'分期被臨床上認為與CRC患者的預后密切相關。Dukes'分期可反應腫瘤浸潤的深度及淋巴結轉移情況，Dukes’分期越高的CRC患者發生癌細胞淋巴結轉移、腹腔轉移或鄰近臟器侵犯的風險越高，其預后越差。年齡作為影響CRC患者術后中期療效的因素鮮有人提及。高齡影響CRC患者術后中期療效的原因可能是：1）患者的年齡越高，身體機能下降越嚴重，對手術的耐受性越差，術后的并發癥越多。2）高齡患者CRC的Dukes’分期較高，導致其預后較差。3）高齡患者腸道黏膜的功能退化明顯，易出現腫瘤遠端轉移的情況。4）高齡患者及其家屬對治療的意愿下降。CRC患者的發病部位與其預后密切相關。Sijp等[14]采取大樣本研究的方式對比了結腸癌患者與直腸癌患者術后5年的生存率，發現結腸癌患者術后5年的生存率比直腸癌患者高10%左右。Bailey等[15]研究發現，結腸癌患者術后5年及10年的生存率較直腸癌患者高20%～22%。國內學者徐芳英等[16]對320例CRC患者的5年累積生存率進行分析發現，結腸癌患者的5年累積生存率為71.96%，直腸癌患者的5年累積生存率為58.15%，二者相比差異有統計學意義（P＜0.05）；進一步對造成差異出現的相關因素進行分析發現，吸煙、癌細胞淋巴結轉移和血清白蛋白的水平下降可能是導致結腸癌患者與直腸癌患者中期生存率不同的影響因素。

綜上所述，接受CRC根治術的患者術后5年的生存率尚可，但無病生存率較低，影響其中期療效的危險因素主要是高齡、高Dukes'分期及患有直腸癌。