經口內鏡下肌切開術治療賁門失弛緩癥的效果及安全性分析

杜 瑜，楊瑞琦，黃華欽，蘇 夏，潘 桂

（廣西欽州市第二人民醫院消化內科，廣西 欽州 535000）

賁門失弛緩癥（achalasia of cardia，AC）也叫賁門痙攣，是一種發病率較高的食管運動障礙性疾病。此病的發病原因主要是患者食管賁門部位的神經、肌肉出現功能障礙，導致食管下端括約肌弛緩不全，食物無法順利通過食管，發生滯留，從而逐漸使食管張力下降、蠕動減慢及擴張。此病患者的臨床表現主要是吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流等。臨床上治療AC的關鍵在于松弛食管下括約肌、解除吞咽困難。經口內鏡下肌切開術（peroral endoscopic myotomy，POEM）是目前臨床上治療AC的一種新術式[1]。本文主要是探討用POEM治療AC的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選取我院2018年8月至2020年7月期間收治的40例AC患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合國際食管疾病協會2018年制定的《賁門失弛緩癥診治指南》[2]中關于AC的診斷標準，且經胃鏡檢查、食管造影檢查、胸部CT檢查等得到確診；存在吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流、體重減輕等癥狀；具有進行手術治療的指征；了解本研究方案，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標準是：由食管腫瘤、食管受壓等引起的AC；存在凝血功能障礙或食管扭曲、成角；對進行POEM存在禁忌證；合并有慢性疾病，且病情未得到有效控制，導致對手術不耐受。按照隨機數表法將其分為觀察組與對照組，每組各有20例患者。在觀察組中，有男9例，女11例；其年齡為26～63歲，平均年齡為（42.47±5.35）歲。在對照組中，有男8例，女12例；其年齡為25～64歲，平均年齡為（42.84±5.26）歲。兩組患者的基線資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

用POEM對觀察組患者進行治療，方法是：術前讓患者禁食48 h，為其靜脈輸注營養液。術前對其進行胃鏡檢查，確保其食管排空，必要時需采用抗生素溶液對其進行食管沖洗。術中協助患者取平臥位或左側臥位，對其進行氣管插管全身麻醉。適當墊高其右肩，確保食管后壁開鑿的隧道高于食管最低位，以保證手術視野的清晰。經口置入內鏡，在內鏡下于食管-胃結合部上10～15 cm處做一個隧道開口，將250 mL的生理鹽水+1 mg的腎上腺素+適量美藍的混合液注入食管距賁門10 cm處的黏膜下，并在此處做一個長約2 cm的縱向開口。在內鏡前端套上透明帽，經隧道開口將內鏡置入至食管黏膜下層。在食管黏膜下用黏膜切開刀從口側至肛側對黏膜層與固有肌層進行分離，暴露黏膜下層，建立隧道至食管狹窄部下2～3 cm處。于隧道內距開口2 cm處沿著隧道縱向切口切開環形肌，觀察隧道內有無出血，必要時可進行電凝止血。撤出內鏡，用金屬夾從肛側至口側縱向夾閉隧道開口，放置胃腸減壓管。用內鏡下球囊擴張術（pneumatic dilation，PD）對對照組患者進行治療，對其進行術前準備的方法與觀察組患者相同。術中經口為患者置入內鏡，根據其賁門閉合的程度及狹窄情況將直徑為2.5～3 cm的球囊（由常州市久虹醫療器械有限公司生產）置入其賁門的狹窄部位，對氣囊進行充氣，逐漸擴張賁門的狹窄部位，持續擴張2～3 min。反復擴張3次后，觀察賁門松弛及出血的情況，最后將內鏡與氣囊一同撤出。

1.3 觀察指標

術前、術后6個月、術后1年及術后2年，比較兩組患者賁門失弛緩癥臨床癥狀評分系統（Eckardt）的評分。Eckardt的分值為0～3分。0分：患者無體重減輕、吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流等癥狀。1分：患者體重減輕＜5 kg，偶爾出現吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流等癥狀。2分：患者體重減輕5～10 kg，每天均會出現吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流等癥狀。3分：患體重減輕＞10 kg，每餐均會出現吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流等癥狀。比較兩組患者術中及術后并發癥（術中的并發癥主要為大出血，術后的并發癥包括消化道瘺、穿孔、出血、感染等）的發生率。術前及術后6個月，比較兩組患者36項健康狀況調查問卷（SF-36）的評分。SF-36包括生理、精神、社會、心理、精力等8個維度，將總分相加后換算為百分制評分，患者的評分越高表示其生活質量越好。

1.4 統計學方法

用SPSS 23.0軟件處理本研究中的數據，計數資料用%表示，用χ2檢驗，計量資料用±s表示，用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比手術前后兩組患者的Eckardt評分

術前，兩組患者的Eckardt評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后6個月、術后1年及術后2年，觀察組患者的Eckardt評分均低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對比手術前后兩組患者的Eckardt評分（分，±s）

表1 對比手術前后兩組患者的Eckardt評分（分，±s）

注：*與本組術前相比，P＜0.05。

?組別 例數 Eckardt評分術前 術后6個月 術后1年 術后2年觀察組 20 2.75±0.24 1.13±0.67*0.46±0.07*0.75±0.21*對照組 20 2.78±0.21 1.84±0.52*1.57±0.23*1.48±0.56*t值 0.174 4.799 20.648 5.457 P值 0.863 0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 對比兩組患者術中及術后并發癥的發生率

觀察組患者術中及術后并發癥的發生率為10%，對照組患者術中及術后并發癥的發生率為5%，二者相比差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。兩組患者術后均未出現消化道穿孔、出血等并發癥。

2.3 對比術前及術后6個月兩組患者的SF-36評分

術前，觀察組患者與對照組患者平均的SF-36評分分別為（59.67±4.35）分與（58.19±5.86）分，二者相比差異無統計學意義（P＞0.05）。術后6個月，觀察組患者與對照組患者平均的SF-36評分分別為（84.56±2.49）分與（76.58±3.27）分，二者相比差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表2 對比兩組患者術中及術后并發癥的發生率

表3 對比術前及術后1個月兩組患者的SF-36評分（分，±s）

表3 對比術前及術后1個月兩組患者的SF-36評分（分，±s）

注：*與本組術前相比，P＜0.05。

組別 例數 SF-36評分術前 術后6個月觀察組 20 59.67±4.35 84.56±2.49*對照組 20 58.19±5.86 76.58±3.27*t值 0.907 8.683 P值 0.370 ＜0.001

3 討論

AC的發病機制主要是食管賁門部位的神經肌肉出現功能障礙，導致食管蠕動減弱、失調或食管下括約肌松弛受限[3]。臨床上治療此病的方法有藥物療法、肉毒素注射法和手術療法等。對此病患者進行藥物治療（常用的藥物為解痙劑、鈣離子拮抗劑、硝酸酯類藥物等）的效果有限，且其在用藥后易出現不良反應。用肉毒素注射法對AC患者進行治療后其病情的復發率較高，需長期為其注射肉毒素，治療的費用較高[4]。內鏡下PD是臨床上治療AC的常用術式之一。對此病患者進行內鏡下PD可通過機械作用強行擴張其賁門的狹窄部位，對抗食管下括約肌收縮，促使部分平滑肌松弛或失去張力，進而緩解患者的病情。但進行該手術易對患者食管括約肌的肌纖維造成較大的創傷，其術后恢復較慢[5]。內鏡下肌切開術首次于1980年提出，但受到當時醫療設備條件的限制，進行該手術易破壞食管黏膜層的完整性，引發縱隔感染，因此未能在臨床上得到推廣應用[6]。近年來隨著內鏡下黏膜剝離術的完善及經自然腔道內鏡手術的發展，內鏡下肌切開術逐漸發展為POEM。與傳統的內鏡下肌切開術相比，POEM改為經口內隧道進行手術操作，利用自然腔道壁之間的空間實施內鏡下操作，可有效地減輕對患者食管黏膜層完整性的破壞，降低其縱隔感染的發生風險[7]。蒲文鳳等[8]研究指出，用POEM治療AC對患者造成的創傷較輕，手術操作較為安全，且患者的近期療效顯著。這與本研究的結果基本一致。

綜上所述，用POEM治療AC的效果顯著，能有效地減輕患者的臨床癥狀，緩解其病情，提高其生活質量，且治療的安全性較高。