鎖骨下靜脈塌陷指數(shù)與下腔靜脈塌陷指數(shù)的相關性研究

孫紅雨，鄒燕子

（蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇 蘇州 215129）

對重癥患者進行治療時，準確地判斷其容量狀態(tài)及容量反應性有助于臨床醫(yī)生為其制定有針對性的治療方案。近幾年，醫(yī)學超聲技術不斷發(fā)展和完善，該技術在臨床上得到廣泛的應用。使用超聲技術輔助診治疾病不會對患者造成創(chuàng)傷，費用較低，可重復操作，患者的接受度較高。使用超聲技術檢測重癥患者的下腔靜脈塌陷指數(shù)有助于臨床醫(yī)生了解其容量反應性。但該方法不適用于進行腹部手術及存在腹腔脹氣癥狀的患者。鎖骨下靜脈的位置固定，血流情況不易受脹氣等病癥的影響，其塌陷指數(shù)與下腔靜脈塌陷指數(shù)一樣會隨著心肺交互的情況發(fā)生改變[1]。本文主要是探討鎖骨下靜脈塌陷指數(shù)與下腔靜脈塌陷指數(shù)的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象為2019年1月至2020年5月期間蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院收治的46例重癥患者。研究對象的納入標準為：1）病情較重，收入重癥醫(yī)學科。2）患者或其監(jiān)護人同意參與本次研究。3）臨床資料完整。研究對象的排除標準為：1）中途退出本次研究。2）合并免疫功能障礙或造血功能障礙。本次研究經(jīng)該醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。根據(jù)患者的狀態(tài)將其分為休克組和非休克組。休克組中有17例患者，其中有男10例，女7例；其年齡為23～62歲，平均年齡為（42.53±2.09）歲。非休克組中有29例患者，其中有男18例，女11例；其年齡為21～61歲，平均年齡為（41.96±2.11）歲。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

使用索諾聲便攜式M-Turbo系統(tǒng)彩色超聲機對兩組患者進行超聲檢查，方法是：協(xié)助患者取仰臥位。將超聲探頭放在患者的劍突下，觀察其下腔靜脈長軸的切面。在距離肝靜脈與下腔靜脈交匯的1 cm處測量下腔靜脈呼氣時的最大直徑及吸氣時的最小直徑。計算下腔靜脈塌陷指數(shù)。下腔靜脈塌陷指數(shù)=（呼氣時的最大直徑－吸氣時的最小直徑）/呼氣時的最大直徑。將超聲探頭放在患者右側的鎖骨處，觀察其鎖骨下靜脈的切面。測量鎖骨下靜脈呼氣時的最大直徑及吸氣時的最小直徑。計算鎖骨下靜脈塌陷指數(shù)。鎖骨下靜脈塌陷指數(shù)=（呼氣時的最大直徑－吸氣時的最小直徑）/呼氣時的最大直徑。

1.3 統(tǒng)計學方法

對本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。采用logistic多因素回歸分析法分析鎖骨下靜脈塌陷指數(shù)與下腔靜脈塌陷指數(shù)指數(shù)的相關性，以OR＞1為存在相關性。

2 結果

2.1 兩組患者下腔靜脈呼氣時的最大直徑、吸氣時的最小直徑及塌陷指數(shù)

休克組患者下腔靜脈吸氣時的最小直徑小于非休克組患者，其下腔靜脈塌陷指數(shù)高于非休克組患者，P＜0.05。兩組患者下腔靜脈呼氣時的最大直徑相比，P＞0.05。詳見表1。

表1 兩組患者下腔靜脈呼氣時的最大直徑、吸氣時的最小直徑及塌陷指數(shù)（±s）

表1 兩組患者下腔靜脈呼氣時的最大直徑、吸氣時的最小直徑及塌陷指數(shù)（±s）

組別 例數(shù) 呼氣時的最大直徑（cm）吸氣時的最小直徑（cm） 塌陷指數(shù)非休克組29 1.62±0.33 0.98±0.19 0.40±0.08休克組 17 1.59±0.35 0.77±0.04 0.52±0.14 t值 0.958 6.529 3.277 P值 0.541 0.001 0.009

2.2 兩組患者鎖骨下靜脈呼氣時的最大直徑、吸氣時的最小直徑及塌陷指數(shù)

休克組患者鎖骨下靜脈呼氣時的最大直徑及吸氣時的最小直徑均小于非休克組患者，其鎖骨下靜脈塌陷指數(shù)高于非休克組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組患者鎖骨下靜脈呼氣時的最大直徑、吸氣時的最小直徑及塌陷指數(shù)（cm，±s）

表2 兩組患者鎖骨下靜脈呼氣時的最大直徑、吸氣時的最小直徑及塌陷指數(shù)（cm，±s）

組別 例數(shù) 呼氣時的最大直徑（cm）吸氣時的最小直徑（cm） 塌陷指數(shù)非休克組29 0.81±0.19 0.49±0.08 0.39±0.12休克組 17 0.67±0.46 0.33±0.11 0.51±0.17 t值 4.196 8.332 5.137 P值 0.016 0.033 0.001

2.3 兩組患者鎖骨下靜脈塌陷指數(shù)與下腔靜脈塌陷指數(shù)的相關性

兩組患者鎖骨下靜脈塌陷指數(shù)與下腔靜脈塌陷指數(shù)呈正相關性，OR＞1，β=0.015，SE=1.352。

3 討論

大部分重癥患者均存在血流動力學指標不穩(wěn)定的情況。臨床上主要對血流動力學指標不穩(wěn)定的患者進行容量復蘇[2]。但只有少部分的重癥患者可通過進行容量復蘇來增加其心排血量，改善其臨床癥狀。對無容量反應性的患者進行容量復蘇會給其心臟造成巨大的負擔，不僅不能增加其心排血量，還有可能引發(fā)不同程度的缺氧、缺血癥狀。因此，對重癥患者進行治療時，需要選擇一種客觀、有效的方式來判定其血容量，作為對其進行容量復蘇的依據(jù)。使用有創(chuàng)監(jiān)測法監(jiān)測患者血容量的準確性較高，但會對其造成創(chuàng)傷，增加其機體的負擔，甚至引發(fā)多種并發(fā)癥[3]。監(jiān)測人體血運狀態(tài)的理想方法應包括無創(chuàng)、廉價、可提供詳細的信息、結果不會因操作者的不同而出現(xiàn)明顯的差異等特點。超聲技術是臨床上最常用的一種影像學診療技術。使用超聲技術診治疾病具有無創(chuàng)、操作簡單及可重復性高等優(yōu)點[4]。有學者認為，使用超聲技術監(jiān)測重癥患者下腔靜脈的呼吸變異率有助于臨床醫(yī)生了解其容量反應性，且不會使其因容量負荷變化而發(fā)生并發(fā)癥。呼吸變異率包括下腔靜脈膨脹指數(shù)及下腔靜脈塌陷指數(shù)等。

本次研究的結果顯示，休克組患者的下腔靜脈塌陷指數(shù)高于非休克組患者，P＜0.05。這是因為，下腔靜脈塌陷指數(shù)受心肺交互情況的影響。對擁有自主呼吸能力的患者來說，在一個正常的呼吸周期下，其吸氣時胸腔內的壓力下降，下腔靜脈會隨之變窄，靜脈回流量明顯增加；而在其呼吸時，其胸腔內的壓力增加，下腔靜脈隨之變寬，靜脈回流量會明顯減少[5]。休克患者的有效血容量明顯不足，其循環(huán)血容量指標會發(fā)生改變，其下腔靜脈回心血流量會在胸腔壓力的作用下發(fā)生非常明顯的變化，即呼氣時最大直徑與吸氣時最小直徑的差變大，因此其下腔靜脈塌陷指數(shù)較高。血容量嚴重不足的患者無論是在呼氣時還是在吸氣時，其下腔靜脈均處于類似閉合的狀態(tài)，即出現(xiàn)“瞇眼征”。在對重癥患者進行超聲檢查時，若發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)瞇眼征，應立即采取輔助檢查方法確認其是否發(fā)生嚴重的血容量不足，并對其進行對癥處理。

雖然根據(jù)重癥患者下腔靜脈塌陷指數(shù)判定其容量反應性的敏感度較高。但使用超聲技術監(jiān)測重癥患者下腔靜脈塌陷指數(shù)的準確性會受到其體型、腹內壓力及是否進行腹部手術等因素的影響。鎖骨下靜脈的位置固定，血流情況不易受脹氣等病癥的影響，其塌陷指數(shù)與下腔靜脈塌陷指數(shù)一樣會隨著心肺交互的情況發(fā)生改變。筆者認為，可以將檢測鎖骨下靜脈塌陷指數(shù)作為評估重癥患者血容量的新方向。本次研究的結果顯示，兩組患者鎖骨下靜脈塌陷指數(shù)與下腔靜脈塌陷指數(shù)呈正相關性，OR＞1。這說明，監(jiān)測重癥患者的鎖骨下靜脈塌陷指數(shù)有助于評估其容量反應性，判定其血容量。需要注意的是，使用該方法判定重癥患者的容量反應性和血容量前，應對超聲機的操作人員、超聲圖判讀人員及相關的醫(yī)護人員進行培訓，防止因人為因素影響監(jiān)測的結果[6]。

綜上所述，重癥患者鎖骨下靜脈塌陷指數(shù)與下腔靜脈塌陷指數(shù)呈正相關性。臨床醫(yī)生可利用超聲技術計算重癥患者的鎖骨下靜脈塌陷指數(shù)，以便評估其血容量。休克患者鎖骨下靜脈塌陷指數(shù)及下腔靜脈塌陷指數(shù)均比非休克患者高。臨床醫(yī)生應高度警惕休克患者發(fā)生血容量不足的情況。