直腸癌根治術后并發膀胱功能障礙患者尿流動力學特點的分析

金 柯，朱磊磊，王志榮，宣 楓，史佳豪

（南京醫科大學附屬無錫人民醫院泌尿外科，江蘇 無錫 214023）

進行外科手術是臨床上治療大部分實體腫瘤的主要方式。目前，臨床上對早期直腸癌患者主要是進行直腸癌根治術。膀胱功能障礙是接受直腸癌根治術的患者術后常見的并發癥。有統計數據顯示，接受直腸癌根治術的患者術后膀胱功能障礙的發生率為7%～70%[1]。導致此類患者術后發生膀胱功能障礙的原因可能是術中對其支配膀胱或輸尿管的神經造成損傷。目前，臨床上針對直腸癌根治術后并發膀胱功能障礙的輔助檢查包括尿常規檢查、泌尿系統B超檢查、CT檢查、膀胱尿道鏡檢等。但大部分患者在接受此類檢查后仍無法明確其病變類型。尿流動力學（Urodynamics）檢查是一種新型的檢查方法。通過進行尿流動力學檢查能明確直腸癌根治術后并發膀胱功能障礙患者的病變類型，為治療方案的制定提供依據。本文主要是分析接受直腸癌根治術后并發膀胱功能障礙患者的尿流動力學特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2019年6月期間在我院接受直腸癌根治術后并發膀胱功能障礙的133例患者作為研究對象。其納入標準是：經病理學檢查確診患有直腸癌；具有進行直腸癌根治術的指征；術后發生膀胱功能障礙，表現為排尿困難、尿潴留、尿頻、尿急、尿失禁等；自愿參與本研究。其排除標準是：術前存在膀胱功能障礙；合并有泌尿系統疾病；病歷資料缺失。在這些患者中，有男88例，女45例；其年齡為42～70歲，平均年齡為（53.65±4.85）歲；其中，結直腸癌Dukes分期為A期、B期、C期的患者分別有21例、84例、28例；接受直腸低位前切除術（Dixon手術）的患者有77例，接受經腹會陰聯合直腸癌根治術（Miles手術）的患者有56例。

1.2 方法

對這133例患者均進行尿流動力學檢查，方法是：用Solar尿動力檢查儀（由荷蘭MMS公司生產）并按照國際尿控協會（International Continence Society, ICS）推薦的方法對其進行尿流動力學檢查，檢查的指標包括最大尿流率（Maximum flow rate，MFR）、殘余尿量（Post-voiding residual，PVR）、排 尿 量（Urine volume，UV）、排 尿 期逼尿肌收縮壓（Pressure of detrusor，Pdet）及最大尿道壓（Maximum urethral pressure，MUP）。

1.3 觀察指標

觀察并記錄對這133例患者進行尿動力學檢查的結果及其臨床表現、治療方案和療效。

2 結果

在這133例患者中，逼尿肌收縮力低下的患者有100例，占75.2%。經治療，這100例患者中有93例患者在術后3個月內恢復正常排尿，有7例患者在術后3個月仍未恢復正常排尿，需長期留置導尿管或膀胱造瘺管。在這133例患者中，逼尿肌不穩定收縮的患者有27例，占20.3%；尿道括約肌功能不全的患者有6例，占4.5%。這33例患者在接受對癥治療后其臨床癥狀均顯著改善。詳見表1。

表1 對這133例患者進行尿動力學檢查的結果、臨床表現、治療方案及療效

3 討論

直腸癌是指發生在齒狀線至直腸乙狀結腸交界處之間的癌。在消化道惡性腫瘤中，直腸癌的發病率居于前列。對此病患者進行直腸癌根治術能將病灶徹底切除，控制其病情的發展，延長其生存期。但此病患者術后易出現膀胱功能障礙、勃起功能障礙或射精功能障礙等并發癥，可嚴重影響其生存質量。目前，臨床上普遍認為導致直腸癌患者術后發生膀胱功能障礙的原因主要是術中損傷其盆腔自主神經[2]。但因損失機制或損失部位的不同，膀胱功能障礙患者的臨床表現亦有所差別。部分患者在發生膀胱功能障礙后主要表現為儲尿期癥狀（如排尿困難、尿潴留），還有部分患者表現為排尿期癥狀（如尿頻、尿急、尿失禁）。臨床上多認為盆腔自主神經受損是導致直腸癌患者術后發生膀胱功能障礙的主要原因（但其發病機制未徹底闡明），其病理過程復雜。筆者認為，導致此類患者術后發生膀胱功能障礙的原因主要是：1）神經因素。術中進行牽拉、鉗夾、切割等操作導致支配膀胱的神經發生機械性損傷；在使用電刀、超聲刀的過程中引起神經熱損傷；膀胱血供受損，引起盆腔自主神經缺血缺氧；術后進行放化療產生神經毒性，使盆腔自主神經受損。盆腔自主神經受損可直接影響膀胱逼尿肌的收縮功能[3]。2）解剖因素。直腸為膀胱后器官，將其切除后會破壞盆底結構，使膀胱移位，造成膀胱出口梗阻；手術創傷可引起膀胱周圍炎性水腫，使膀胱血供受損，導致膀胱纖維化，使膀胱的收縮力下降[4]。在排尿異常患者的臨床診療中，往往通過進行尿常規檢查、影像學檢查、膀胱尿道鏡檢等常規檢查即可診斷其病情。但對直腸癌根治術后并發膀胱功能障礙患者進行上述常規檢查不能明確其病變類型。尿流動力學檢查是一種新型的檢查方法。對此類患者進行尿流動力學檢查能明確其病變類型，為臨床醫生制定治療方案提供依據。本研究中對133例患者進行尿流動力學檢查后，將其膀胱功能障礙分為三類：1）逼尿肌收縮力低下，表現為充盈期膀胱感覺功能減退、膀胱順應性增高，最大尿流率低于15 mL/s；排尿期逼尿肌收縮力減弱或無收縮反應，尿道壓力正常或減弱不明顯。此類患者的癥狀主要是排尿困難或尿潴留。2）逼尿肌不穩定收縮，表現為儲尿期逼尿肌收縮，膀胱容量減小、順應性降低。此類患者的癥狀主要是尿頻、尿急，嚴重者可發生急迫性尿失禁。3）尿道括約肌功能不全，表現為儲尿期尿道關閉壓及最大尿道壓降低，排尿期逼尿肌收縮力正常或稍低。此類患者的癥狀主要是壓力性尿失禁。

本研究中根據對膀胱功能障礙患者進行尿流動力學檢查的結果，并結合其臨床癥狀和體征，為其制定了相應的治療方案：1）針對逼尿肌收縮力低下的患者，為其應用能降低尿道壓的α受體阻滯劑（如坦索羅辛、多沙唑嗪），并給予其能促進逼尿肌功能恢復的膽堿能制劑（如溴吡斯的明）。對于殘余尿量過多的患者，指導其利用Valsalva動作來協助排尿。對于經上述治療無效的患者，為其留置導尿管。2）針對逼尿肌不穩定收縮的患者，為其應用膽堿能受體阻斷劑（如酒石酸托特羅定、琥珀酸索利那新），并指導其進行膀胱功能訓練及盆底肌功能訓練。3）針對尿道括約肌功能不全的患者，為其應用α受體激動劑，并指導其進行盆底肌功能訓練[5]。經治療，這133例患者中絕大多數患者的膀胱功能均恢復正常，只有7例患者需要長期留置導尿管或膀胱造瘺管。

盡管諸多因素均可導致直腸癌患者術后發生膀胱功能障礙，但主要致病因素仍然是其盆底自主神經受損。因此，在對患者進行直腸癌根治術的過程中應加大對盆底神經叢及膀胱周圍神經和血管束的保護，以防其術后發生膀胱功能障礙。另外，在對患者進行直腸癌根治術后，應對其膀胱功能進行評估，若發現其出現膀胱功能障礙需及早對其進行尿流動力學檢查，明確其病變類型，并給予其對癥治療，以快速緩解其癥狀，提高其術后的康復質量。本研究的結果證實，接受直腸癌根治術后并發膀胱功能障礙患者的尿流動力學特點主要是逼尿肌收縮力低下、逼尿肌不穩定收縮和尿道括約肌功能不全，經對癥治療其預后良好。