血清降鈣素原檢測聯合SOFA評分對膿毒癥患者預后的預測效能

崔航，何新飆

天津醫科大學第二醫院，天津300211

膿毒癥是由于宿主對感染反應失調的同時造成器官功能障礙從而導致宿主生命受到威脅的疾病［1］。膿毒癥被認為是重癥患者中病死率最高的因素，同時膿毒癥患者的不斷增加也是全世界范圍關注的重要問題［2］。對膿毒癥患者病情盡早進行評估，做到早期治療和干預，可有效提高膿毒癥患者的預后，但目前尚無有效預測膿毒癥預后的指標。據文獻報道，血清PCT、SOFA評分均為影響膿毒癥患者預后的獨立影響因素［3-6］。但鑒于膿毒癥的預后受到諸多因素影響，單一指標對于膿毒癥的診斷效果有限，對于能否通過血清PTC聯合SOFA評分對膿毒癥患者預后進行預測，國內外對此研究較少。本研究中我們首先比較了不同預后膿毒癥患者的血清PCT及SOFA評分，分析了二者與膿毒癥預后的關系及對膿毒癥預后的預測效能，旨在為膿毒癥患者預后預測提供新的指標。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2018年10月—2020年5月在天津醫科大學第二醫院ICU進行治療的膿毒癥患者100例。納入標準：年齡≥18歲，符合2016年歐洲危重病醫學會（SCCM）、美國重癥醫學會（ESICM）專家聯合發布的Sepsis 3.0的診斷標準，即實驗室檢查或影像學檢查條件下滿足感染或可疑感染患者。SOFA≥2分可診斷為膿毒癥［1，7］。排除標準：年齡＜18歲；有免疫缺陷疾病者或使用免疫抑制劑治療患者；惡性腫瘤患者；血液病患者；近期接受放療和（或）化療患者；接受手術治療的患者。患者均予以抗生素控制感染、清除感染灶、靜脈補液維持電解質及酸堿平衡、控制血糖以及臟器功能支持等措施。根據患者入院后28 d預后情況分為生存組78例、死亡組28例。生存組男38例、女40例，年齡（73.01±9.78）歲，住院天數（9.82±4.59）d，疾病類型：呼吸系統疾病28例、循環系統疾病57例、血液系統疾病4例、泌尿系統疾病20例、內分泌系統疾病30例、消化系統疾病11例、神經系統疾病22例；死亡組男11例、女17例，年齡（72.95±9.93）歲，住院天數（11.23±6.08）d，疾病類型：呼吸系統疾病18例、循環系統疾病14例、血液系統疾病4例、泌尿系統疾病4例、內分泌系統疾病11例、消化系統疾病2例、神經系統疾病8例。

1.2 血清PCT的檢測抽取膿毒癥患者入院24 h內的靜脈血2 mL，3 000 r/min高速離心10 min，提取血清后采用酶聯免疫發光分析法測定血清PCT。

1.3 SOFA評分的計算根據患者入院首日呼吸系統（Pa/FiO2，呼吸機支持）、血液系統（血小板）、肝臟（膽紅素）、循環系統（平均動脈壓，血管升壓藥）、神經系統（GCS評分）、腎臟（肌酐，尿量）情況進行預測，該評分可反映患者器官功能衰竭程度，總分0～24分，評分越高預后越差，取當日預測最差值。

1.4 血清PCT、SOFA評分對膿毒癥預后預測效能的分析方法比較兩組基線臨床資料，對于P＜0.05的指標納入單因素Logistic回歸方程分析其對預后的影響。多因素Logisitic回歸分析篩選能夠影響膿毒癥患者預后的獨立危險因素。通過繪制受試者工作特征曲線（ROC），計算PCT、SOFA評分及PCT聯合SOFA評分的曲線下面積（AUC），比較三項指標對于膿毒癥預后預測效能的優劣。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清PCT、SOFA評分比較生存組PCT 1.7（1.05，2.73）ng/mL、SOFA評分7（5.8）分，死亡組的PCT 8.4（3.88，12.38）ng/mL、SOFA評分11.5（7.75，14）分，死亡組PCT及SOFA評分高于生存組，差異有統計學意義（t=10.205，P＜0.05；Z=-14.856，P＜0.05）。

2.2 血清PCT、SOFA評分對膿毒癥預后的預測效能以預后為因變量，對上述結果中生存組和死亡組間存在統計學差異的危險因素進行單因素Logis‐tic回歸分析，結果顯示SOFA評分、PCT均與患者的預后相關（P均＜0.05），兩組血液系統疾病比較，P＞0.05，詳見表1。以預后為因變量，血清PCT、SOFA評分為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示血清PCT、SOFA評分是評價膿毒癥患者的獨立危險因素（P＜0.05），詳見表2。

血清PCT聯合SOFA評分診斷膿毒癥的AUC（0.933）大于血清PCT和SOFA評分單獨使用的AUC（0.883、0.838），差異有統計學意義（Z=2.567，P＜0.05；Z=2.040，P＜0.05）；以血清PCT 3.15 ng/mL為cut-off值，靈敏度和特異度分別為86.4%、82.1%；以SOFA評分8.5分為cut-off值，靈敏度和特異度分別為77.3%和78.2%；血清PCT聯合SO‐FA評分靈敏度和特異度分別為90.9%和84.6%。PCT聯合SOFA評分的靈敏度與PCT、SOFA評分單獨檢測存在統計學差異（χ2=11.760，P＜0.05；χ2=16.997，P＜0.05）；PCT聯合SOFA評分的特異度與PCT、SOFA評分單獨檢測存在統計學差異（χ2=10.610，P＜0.05；χ2=7.607，P＜0.05），見圖1。

表1 膿毒癥患者預后的單因素Logistic回歸分析結果

表2 膿毒癥患者預后的多因素Logistic回歸分析結果

圖1 血清PCT檢測、SOFA評分單獨及聯合預測膿毒癥預后的ROC

3 討論

膿毒癥是由感染免疫反應引起的一系列臨床綜合征。膿毒癥的發病因素非常復雜，且病情進展迅速，是ICU患者的主要死亡原因。根據FLEIS‐CHMANN等［8］進行的一項回顧性研究顯示，全球范圍內膿毒癥的年發病率約為3 100萬例，其中1 940萬為嚴重膿毒癥，導致約540萬人死亡。在我國，膿毒癥死亡率尚有一些不確定性，但可以肯定膿毒癥同樣有著極高的死亡風險。鑒于膿毒癥的高度風險性，若能早期發現和及時治療可有效降低膿毒癥患者的死亡率，而正確使用生物標志物及其組合進行膿毒癥患者預后的預測，能夠有效協助醫師對于膿毒癥的治療。

PCT是一種由116個氨基酸組成的多肽，是降鈣素的前體，主要由人體的甲狀腺和脂肪組織產生。血清PCT正常值＜0.1 ng/mL，在全身感染、創傷和手術等情況下，人體內的炎性因子劇增，體內合成分泌PCT，機體PCT水平明顯升高。PCT被認為是膿毒癥良好的生物標志物，在MUSTAFI?等［9］最近的一項研究中，以血清PCT 15.05 ng/mL為界值，ROC下AUC為0.92，靈 敏 度 為50%、特 異 度 為98.53%，提示血清PCT與膿毒癥患者預后有較強的相關性，對于血清PCT濃度水平的監測可以揭示膿毒癥的嚴重程度。在本研究中，血清PCT預測膿毒癥預后的ROC下AUC為0.883（95%CI：80.5%～96.1%），以血清PCT 3.15 ng/mL為界值，靈敏度和特異度分別為86.4%和82.1%，與上述研究結果基本一致。可以認為PCT能夠較好地對膿毒癥預后進行預測。此外，CUI等［10］通過前瞻性研究發現，在連續監測的第2、3、5天，死亡組的血清PCT水平均高于生存組，而膿毒癥組和膿毒癥休克組差異無統計學意義，同時還發現，隨著監測的進行，生存組的PCT水平逐漸降低（由8.36 ng/mL降至0.66 ng/mL），而死亡組的PCT水平雖然下降，但仍維持在較高水平（由53.6 ng/mL降至15.46 ng/mL），提示動態監測PCT水平變化能夠更好地預測膿毒癥患者的預后。

SOFA評分是一種公認的預測器官功能的評分工具，被用于預測膿毒癥患者的預后［1］。在LI等［11］最近進行的一項回顧性分析中顯示，生存組和死亡組的SOFA評分存在明顯差異，存活組在第28天和第90天的SOFA評分明顯低于死亡組，ROC下28 d SOFA評 分AUC為0.661，ROC下90 d SOFA評 分AUC為0.630，在與快速序貫性器官衰竭估計評分（qSOFA）及邏輯器官功能障礙系統（LODS）的比較中，SOFA評分對膿毒癥患者預后的預測效果優于二者，可以認為SOFA評分是Sepsis3.0標準中預測膿毒癥患者預后更為有效的工具。在本研究中，SOFA評 分 的ROC下AUC為0.838，以SOFA評 分8.5分為界值，靈敏度和特異度分別為77.3%和78.2%，說明SOFA評分與膿毒癥預后情況存在正相關性，與既往的研究結果基本一致。另外，KARA‐KIKE等［12］在研究中發現，隨著連續監測的進行，從第7天起，SOFA評分的ROC下AUC首次大于前日，隨后逐步增大。說明通過動態監測SOFA評分變化能夠更好地對膿毒癥的預后進行預測。

鑒于膿毒癥的預后受到諸多因素的影響，即使在患者住院期間頻繁監測，單一的生物標志物也不能充分反映膿毒癥患者的預后情況。SHAPIRO等［13］通過前瞻性觀察研究發現，將不同的生物標志物結合到SOFA評分中，能夠更好地預測膿毒癥的發生；且在ANAND等［14］研究中也發現，PCT的水平高低與SOFA評分所定義的器官功能嚴重程度相關，提示該生物學標志物與SOFA評分結合可能有助于預測膿毒癥的嚴重程度。本研究中，血清PCT聯合SOFA評分的ROC下AUC（0.933）明顯高于血清PCT及SOFA評 分 單 獨 的ROC下AUC（0.883，0.838），差異有統計學意義（Z=2.567，P＜0.05；Z=2.040，P＜0.05），且血清PCT聯合SOFA評分的靈敏度及特異度也較PCT及SOFA評分單獨使用情況下有所提高（PCT聯合SOFA評分靈敏度和特異度分別為90.9%和84.6%），說明相較于單一指標，血清PCT檢測聯合SOFA評分能夠更好地預測膿毒癥患者的預后。

綜上所述，血清PCT和SOFA評分是評價膿毒癥患者預后的獨立危險因素，血清PCT檢測聯合SOFA評分對于預測膿毒癥患者預后的能力高于單一指標，通過對于這兩項指標的聯合使用，能夠提高臨床工作中對于膿毒癥患者預后的預測，對于膿毒癥的治療具有一定的指導作用。本研究為單中心、回顧性的觀察研究，且樣本量較小，研究中可能存在偏倚，在今后的研究中可采取多中心、大樣本、前瞻性的研究方式來探究血清PCT檢測聯合SOFA評分對膿毒癥患者預后的預測價值。