超聲引導下經皮或經胸封堵術、體外循環手術治療繼發孔型房間隔缺損對比觀察

李坤，諶啟輝，王平凡，吳振宇，宋崢，王明偉

河南省胸科醫院，鄭州450000

繼發孔型房間隔缺損是先天性心臟病最常見的病種之一，目前其常用手術方法主要有傳統外科手術、胸腔鏡輔助下手術、機器人輔助手術及封堵手術［1-2］。胸腔鏡輔助手術需要建立外周血管體外循環，有損傷外周血管風險；而達芬奇系統價格昂貴，限制了其廣泛開展。目前在國內應用較廣泛的手術方法主要為傳統體外循環手術、超聲引導下的經皮或經胸封堵術［3］，但關于三種手術方法的臨床療效及術后隨訪結果的對比研究報道較少。我們比較了食道超聲引導下右側頸內靜脈封堵術、經胸封堵術及體外循環下房間隔缺損修補術治療繼發孔型房間隔缺損的效果，為繼發孔型房間隔缺損提供合適的手術方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2018年6月—2020年2月河南省胸科醫院小兒心臟中心手術治療的繼發孔型房間隔缺損患者146例，男58例、女88例，年齡0.6～16歲。患者無院內死亡，無體循環栓塞、腎功能衰竭、再次開胸止血等嚴重并發癥，無穿刺或輸送鞘相關并發癥，同期未行其他手術。根據手術方法不同分為頸內靜脈組21例、經胸組46例、體外循環組79例。其中頸內靜脈組年齡（5.6±3.9）歲，體質量（19.7±9.7）kg，房間隔缺損直徑（6.1±1.9）mm；經胸組年齡（3.2±2.5）歲，體質量（15.1±6.8）kg，房間隔缺損直徑（9.6±3.5）mm；體外循環手術組年齡（2.9±2.6）歲，體質量（13.8±6.7）kg，房間隔缺損直徑（15.4±5.8）mm；本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者監護人簽署知情同意書。

1.2 食道超聲引導下右側頸內靜脈封堵術、經胸封堵術方法頸內靜脈組：術前經食道超聲確定房間隔缺損大小，選擇合適封堵器（一般為實際測量直徑+4 mm），全身肝素化（1 mg/kg，ACT＞300 s）后經右側頸內靜脈穿刺，應用可調節鞘管經導絲進入右心房，在食道超聲引導下將鞘管經房間隔缺損進入左心房，將裝載鞘封堵器經可調節鞘管釋放出左心房傘盤，完全打開后輕拉鞘管，使左心房傘盤緊貼房間隔，然后在右心房側釋放右心房傘盤，食道超聲顯示封堵器固定良好，位置合適，無心房水平分流，無房室瓣的影響，然后行推拉試驗。若推拉試驗3～4次后提示封堵器位置良好，釋放封堵器，皮膚穿刺點縫合1針、包扎。

經胸組手術切口位于右腋下第3～5肋間，長度2～3 cm，經第4肋間進入胸腔，于右心房游離壁縫合雙荷包，肝素化（1 mg/kg，ACT＞300 s）后開始封堵。選擇封堵器直徑，根據食道超聲測量的實際大小基礎上加2 mm，在超聲引導下將輸送鞘經荷包中央穿過ASD至左心房，先打開左房側傘盤，回車輸送鞘，使左房側傘盤緊貼房間隔，食道超聲確保封堵器位置良好，固定保持操作桿，繼續回撤輸送鞘，打開右心房側傘盤，食道超聲顯示封堵器固定良好，位置合適，無心房水平分流，無房室瓣的影響，然后行推拉試驗。若推拉試驗3～4次后提示封堵器位置良好，釋放封堵器，荷包線打結止血，敞開心包，鼓凈胸腔氣體、充分止血后關胸，不留置胸管。

體外循環組手術切口為右腋下直小切口經第4肋間進入胸腔（長度5～7 cm），淺低溫體外循環下直視手術，阻斷升主動脈，待患者心臟停搏后，心臟表面放入冰泥，切開右心房后應用胸普外科修補膜縫合房間隔缺損。

圍術期記錄切口長度、手術時間、封堵器直徑、術中出血量、呼吸機使用時間（VT）、ICU時間、住院總費用。患者術后當日及術后第5天行心床旁X線胸片、心臟超聲心動圖。術后3、6、12個月隨訪，以后每年隨訪1次，主要行經胸超聲心動圖、12導聯心電圖、胸部正位片檢查評價手術效果，并觀察不良反應。

1.3 統計學方法采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用方差分析，進一步組間比較采用LSD-t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組臨床療效比較術后當晚及術后第5天復查心臟超聲心動圖及床旁X線胸片，X線顯示所有封堵器固定良好。超聲心動圖檢查提示經胸組有1例房間隔缺損殘余分流，分流束約2 mm，隨訪至術后第1個月后分流消失。其余兩組患者房水平分流消失，隨訪過程中未再發現有房水平分流。

2.2 三組圍術期觀察指標比較頸內靜脈組手術時間、出血量、呼吸機使用時間、ICU（重癥監護室）時間、術后住院時間均短于體外循環組及經胸組（P均＜0.05），但住院費用高于其余兩組（P均＜0.05），見表1。

表1 三組切口長度、手術時間、封堵器直徑、術中出血量、VT、ICU時間、住院總費用比較（±s）

表1 三組切口長度、手術時間、封堵器直徑、術中出血量、VT、ICU時間、住院總費用比較（±s）

組別頸內靜脈組經胸組體外循環組n 21 46 79切口長度（cm）-2.5±0.4 5.6±0.5手術時間（min）39.5±17.5 65.8±22.2 148.8±23.7封堵器直徑（mm）9.6±3.3 11.8±4.0-術中失血量（ml）4.4±3.0 8.8±3.4 25.6±13.0 VT（h）1.1±0.9 2.0±1.3 3.8±2.2 ICU時間（h）5.8±5.5 7.9±6.5 20.0±3.5住院總費用（元）35 095.9±3 131.4 36 737.1±3 297.5 30 417.9±5 889.1

2.3 不良反應隨訪時間10～30（18.1±0.9）月。三組均無圍術期死亡，無心臟不良事件。圍術期頸內靜脈組無并發癥；經胸組出現殘余漏1例，術后1個月復查自愈；體外循環組出現并發癥3例（胸腔積液1例，氣胸1例，二次插管1例）。胸腔積液患者經胸腔穿刺抽取積液后治愈，氣胸患者責行床旁胸腔閉式引流術3 d后拔除胸管自愈，二次氣管插管患者考慮高熱驚厥，再次插管2 d后順利拔除氣管插管，痊愈出院。

3 討論

房間隔缺損為最常見的先天性心臟病之一，其傳統外科修補手術創傷大，需要體外循環，對患者生理及心理都有一定的影響。X線引導下的介入治療受患者年齡、體質量及外周血管的限制，不能應用在年齡較小的患者中［4］。近年，介入治療的新方法在外科手術中或經外科途徑興起，將外科手術和介入技術相結合，可取長補短。

無論是經胸封堵手術還是經皮封堵，由于避免了體外循環，手術時間更短，術中麻醉用藥及術后需血管活性藥物少［5］，因此其術后需呼吸機支持時間短，ICU滯留時間短，術后恢復快［4］。本研究結果顯示，經胸或經右側頸內靜脈封堵術治療房間隔缺損手術時間、術后VT、ICU停留時間，均短于體外循環組，這也更符合心臟外科快速康復的理念，使得醫療資源的分配更加合理化。經胸封堵術或經右側頸內靜脈的患者術后無需放置胸腔引流管，在一定程度上減輕了患者的疼痛，縮短了恢復正常活動的間期，更有利于術后患者的整體恢復。但無論是經胸封堵還是經右側頸內靜脈封堵，其費用整體高于體外循環組，考慮跟封堵耗材價格偏高有關［6］，但術后呼吸機使用時間及ICU停留時間的縮短，在一定程度上抵消了住院花費差異，如有可能，將經皮封堵手術作為常規日間手術開展，盡量縮短住院時間，可能會使三組患者住院費用的差異進一步縮小。

雖然食道超聲引導下經胸房間隔缺損封堵或經右側頸內靜脈靜脈封堵術治療房間隔缺損在手術時間、失血量、術后呼吸機使用時間等方面具有一定優勢，但仍有一定的封堵失敗概率［7］，必要時需轉為體外循環手術［8-9］。本研究中兩組應用封堵術的患者均封堵成功，僅有1例經胸封堵患者出現房水平殘余漏，隨訪1個月自行閉合。本研究中無轉為體外循環手術者，考慮跟樣本量小有關系。房間隔缺損封堵手術（無論是經胸封堵還是經右側頸內靜脈封堵）常規備體外循環，一旦出現封堵失敗，可立即轉為體外循環手術。

體外循環下房間隔缺損修補術手術創傷大，術后恢復較慢［10-11］，具有一定的并發癥發生率，如胸腔積液、肺損傷等，從而導致住院時間延長［12］。另外，部分患者體外循環中需要用血，增加了一定的輸血風險［13］。本研究結果顯示，三組患者均手術成功，但體外循環組有3例出現圍術期并發癥，其中氣胸1例、胸腔積液1例、二次氣管插管1例（系先天性腦積水患兒，圍術期出現呼吸暫停），雖經對癥治療后均治愈，仍提示外科體外循環手術存在一定手術風險。經胸組有1例圍術期房間隔少量左向右殘余分流，隨訪1個月后分流消失。頸內靜脈組則無圍術期并發癥出現，提示房間隔缺損經胸封堵或經右側頸內靜脈封堵在預防圍術期并發癥的發生方面有一定的優勢。

綜上所述，食道超聲引導下右側頸內靜脈封堵或經胸封堵以及體外循環下房間隔缺損修補術治療房間隔缺損均可取得滿意的臨床效果，食道超聲引導下右側頸內靜脈封堵與其他兩種方法相比，手術創傷更小，術后機械輔助通氣時間及住院時間更短，恢復更快，可作為部分繼發孔型房間隔缺損手術的首選。本研究有以下局限性：臨床樣本量小，非隨機對照研究，結果可能存在偏倚。