手工分層吻合法與機械吻合法在胸腹腔鏡食管癌切除術胃食管吻合中的應用對比觀察

賈卓奇，李碩，王哲，張勇，吳齊飛，張廣健，付軍科，周維茹

1西安交通大學第一附屬醫院，西安710061；2西安高新醫院

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，首選治療方式是外科手術。目前我國食管癌外科手術切除率為90%～97%，5年生存率為30.0%～55.5%，治愈率為25%～35%［1］。隨著近年微創外科技術的應用和圍手術期管理水平的提高，食管癌術后并發癥得到了有效控制。多項研究證實，胸腹腔鏡食管癌切除術（MIE）后肺部并發癥、平均住院日與近期生活質量方面均優于開放手術［2］，但吻合口相關并發癥，如吻合口瘺與吻合口狹窄依然是嚴重影響患者近期預后和生活質量的主要因素［3］。吻合口并發癥同吻合方式密切相關，臨床上最常用的是機械吻合及傳統的手工縫合，每種技術都有各自的優缺點，具體哪種縫合方式更好，尚未形成共識。我們將行胸腹腔鏡食管癌切除、胃食管頸部吻合術患者分為機械吻合組和分層吻合組，對比分析了兩組手術時間、手術出血、術后常見并發癥和吻合口并發癥發生情況，并隨訪了患者近期生活質量，以進一步明確兩種吻合方式的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2016年1月—2018年12月由西安交通大學第一附屬醫院胸外科單個醫療組連續行胸腹腔鏡食管癌切除、胃食管頸部吻合術患者214例，男131例、女83例，年齡45～78歲（63.3±5.7）歲。一般情況良好，術前檢查無遠處轉移，無手術禁忌證。本研究得到本院倫理委員會的認可，患者及家屬均簽署知情同意書。根據消化道重建吻合方式不同分為分層吻合組65例、機械吻合組149例。分層吻合組中男41例、女24例，年齡（63.1±3.8）歲，BMI（24.8±3.1）kg/m2；吸煙者38例，高血壓28例，糖尿病14例；腫瘤位于胸上段者6例，胸中段者39例，胸下段者20例；TNM分期ⅠA期4例，ⅠB期10例，ⅡA期11例，ⅡB期15例，ⅢA期7例，ⅢB期10例；新輔助治療后分期ypⅠB期1例，ypⅡA期3例，ypⅡB期4例；病理類型為鱗癌55例，腺癌6例，其他類型4例；雙腔管麻醉5例，單腔管60例；胸部切口入路開胸3例、胸腔鏡56例、達芬奇機器人6例，腹部切口入路開腹4例、腹腔鏡56例、達芬奇機器人5例；術前行新輔助化療7例，新輔助放化療1例；術中置入十二指腸營養管58例，空腸造瘺7例。

機械吻合組男90例、女59例，年齡（64.5±4.7）歲，BMI為（22.0±4.1）kg/m2；吸煙者81例，高血壓68例，糖尿病37例；腫瘤位于胸上段者15例（10.0%），胸中段90例，胸下段44例；TNM分期ⅠA期6例，ⅠB期20例，ⅡA期24例，ⅡB期41例，ⅢA期19例，ⅢB期21例；新輔助治療后分期ypⅡA期8例，ypⅡB期9例，ypⅢA期1例；病理類型為鱗癌130例，腺癌10例，小細胞癌3例，其他類型6例；雙腔管麻醉14例，單腔管135例；胸部切口入路開胸9例、胸腔鏡122例、達芬奇機器人18例，腹部切口入路開腹8例、腹腔鏡125例、達芬奇機器人16例；術前行新輔助化療15例，新輔助放化療3例；術中置入十二指腸營養管125例，空腸造瘺管24例。兩組年齡、性別、BMI、吸煙情況、高血壓、糖尿病、腫瘤位置、病理類型、TNM分期等比較，P均＞0.05。

1.2 手工分層吻合法與機械吻合法分層吻合組：采用食管—胃后壁端側吻合模式，三葉鉗輔助手工分層吻合。用三葉鉗固定吻合管胃與食管。于胃及食管后壁間斷縫合4針；剪開胃漿肌層后壁，同法剪開食管肌層后壁，避免損傷粘膜，予以4-0抗菌薇喬線間斷縫合打結。剪開直徑約15 mm胃壁黏膜，再剪開食管黏膜，使得黏膜層較肌層長5 mm；兩層黏膜對齊后，應用4-0抗菌薇喬線分別連續縫合胃—食管后壁黏膜。同法連續縫合胃—食管前壁黏膜。移走三葉鉗，間斷縫合胃—食管前臂漿肌層。

機械吻合組：在食管預計吻合水平夾荷包鉗，穿入荷包針，將圓形吻合器釘砧頭置入食管腔，結扎荷包線；于管狀胃頂端切開小口，吻合器進入后，于胃大彎網膜緣血運較好位置穿出芯軸，芯軸與釘中心桿對合，擰緊后擊發吻合，置入胃管營養管，切除多余的管胃殘端，包埋縫合。

1.3 手術相關指標的收集及患者生活質量的隨訪在本院LinkDoc數據庫系統中獲取患者手術相關指標，如吻合時間、平均住院日、術后引流時間及經口進食時間；術后肺炎、肺不張、心律失常、乳糜胸、吻合口瘺、吻合口狹窄等主要并發癥發生情況。

術后規律門診或電話隨訪患者的生活質量；提取EROTC QLQ-OES18量表中的5種主要不良反應癥狀［4］（吞咽困難、胃食管反流、疼痛、惡心/嘔吐、疲乏），于術后3、12個月隨訪時請患者根據自覺癥狀程度進行評分，從0～10分，分值越高代表不良反應癥狀越重。生活質量總分100分，計算公式為：100-2×5個不良反應癥狀分值總和。

1.4 統計學方法采用SPSS20.0統計軟件。計量資料以±s表示，比較采用t檢驗；計數資料以頻次或百分比表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標、術后并發癥、吻合口并發癥及圍手術期死亡率比較①手術相關指標：分層吻合組吻合時間為（23±3.7）min，機械吻合組為（13±4.3）min，兩組比較，P＜0.05；分層吻合組術中出血為（132±68）mL，機械吻合組為（128±71）min，兩組比較，P＞0.05；分層吻合組平均住院時間為（14.5±4.6）d，吻合組為（13.8±2.0）d，兩組比較，P＞0.05；分層吻合組引流時間為（9±2）d，機械吻合組為（8±2）d，兩組比較，P＞0.05；分層吻合組經口進食時間為（7±3）d，機械吻合組為（7±2）d，兩組比較，P＞0.05。②術后并發癥：分層吻合組肺炎10例（15.3%），機械吻合組25例（16.8%），兩組比較，P＞0.05；分層吻合組肺不張11例（16.9%），機械吻合組24例（16.1%），兩組比較，P＞0.05；分層吻合組心律失常9例（13.5%），機械吻合組18例（12.1%），兩組比較，P＞0.05；分層吻合組乳糜胸0例、機械吻合組2例（2%），兩組比較，P＞0.05。③吻合口并發癥：術后共出現吻合口瘺17例，吻合口狹窄9例；分層吻合組吻合口瘺5例（7.7%），均為Clavein分級Ⅰ級；機械吻合組吻合口瘺12例（8.0%），ClaveinⅠ級6例、Ⅱ級6例、Ⅲ/Ⅳ級0例；兩組吻合口瘺發生率比較，P＞0.05。分層吻合組出現吻合口狹窄1例（1.5%），為Ⅰ度狹窄；機械吻合組8例（5.4%），Ⅰ度2例、Ⅱ度5例、Ⅲ度1例，Ⅱ/Ⅲ度狹窄經反復胃鏡下擴張后癥狀好轉；兩組吻合口狹窄發生率比較，P＜0.05。④圍手術期死亡：術后90 d內死亡3例，分層吻合組1例（1.5%），機械吻合組2例（1.3%），兩組比較，P＞0.05。

2.2 兩組術后3、12個月生活質量比較兩組總生存質量評分比較，P＞0.05；機械吻合組吞咽困難評分高于分層吻合組（P＜0.05）。其他生活質量評分兩組間比較，P均＞0.05。兩組術后3、12個月生活質量評分詳見表1。

2.3 生存隨訪結果患者平均隨訪時間26個月，失訪38人，隨訪成功率82.2%。分層吻合組1年生存率86.8%，2年生存率73.4%；機械吻合組1年生存率87.6%，2年生存率74.7%；兩組比較，P均＞0.05。

3 討論

食管癌切除術后需行消化道重建吻合，目前多應用管狀胃行胃—食管吻合，成功的吻合是最關鍵的手術環節。常用的吻合方式包括：①機械吻合：圓形吻合器及直線吻合器；②手工吻合：全層吻合、分層吻合、腔內吻合、套入式吻合、隧道式吻合；③部分機械吻合：后壁直線吻合器，前壁手工吻合。圓形吻合器機械吻合以其可靠、快捷、規范的優點，已成為胃食管吻合主流方式，極大地促進了食管外科的發展。機械吻合時，精準的組織管理是吻合口成功愈合的關鍵［5］。外科醫生需根據組織厚度和吻合口徑的不同選用適宜的吻合器；吻合時應注意組織對合良好，擊發力度適中［6］。由于機械吻合應用雙排鈦/鉑釘吻合為典型的內翻吻合，一定程度減少了吻合口瘺；但吻合口全周內翻，黏膜下暴露，且閉合釘距離食管胃黏膜切緣有一定距離，實際是依靠瘢痕增生完成愈合，更易出現狹窄且擴張困難［7］。手工吻合是傳統的胃食管吻合技術，也可作為特殊情況或機械吻合失敗的補救措施。近年來三葉鉗輔助胃食管分層吻合技術得到廣泛應用，其特點在于黏膜對黏膜，肌層對肌層進行縫合，無其他組織夾雜，同種組織愈合快，縮短了吻合口的愈合時間；由于黏膜層柔軟、彈性好，用可吸收線連續縫合，愈合后瘢痕小；且黏膜層和肌層分別縫合時不在同一平面，不會形成狹窄，因此術后吻合口狹窄發生率明顯降低［8-9］。但分層吻合不可避免對黏膜下血管產生一定損傷，吻合口內層有相對缺血的風險；過程相對復雜，耗時較長，術者需經歷一定的學習曲線。

表1 兩組術后3、12個月生活質量評分（分，±s）

表1 兩組術后3、12個月生活質量評分（分，±s）

組別分層吻合組術后3個月術后12個月機械吻合組術后3個月術后12個月n 65 149生活質量總評分61.7±7.8 71.6±8.5 60.5±6.5 70.8±8.7吞咽困難評分2.5±1.4 2.1±1.3 3.4±1.1 3.1±1.9胃食管反流評分3.7±1.1 3.1±1.5 3.5±1.4 3.2±1.6疼痛評分3.6±1.2 2.9±1.4 3.7±1.1 3.4±1.6惡心、嘔吐評分3.6±1.5 2.6±1.6 3.5±1.8 2.5±1.4疲乏評分3.4±1.1 3.2±1.2 3.2±1.6 3.1±1.4

隨著外科技術的不斷進步，微創食管切除術后并發癥率及死亡率較前明顯降低，但無論何種吻合方式，吻合口并發癥依然無法避免發生［10］。多項研究結果提示，吻合口并發癥如吻合口瘺和吻合口狹窄，同個體因素、局部因素、腫瘤因素、醫療因素和技術因素密切相關，其中最關鍵的是吻合技術［11-13］。吻合口瘺是術后最嚴重的并發癥之一，不僅延長住院時間、導致圍手術期死亡、增加經濟負擔，也是引起吻合口狹窄、腫瘤復發的高危因素［14-16］。KASSIS等［17］納入美國胸外科數據庫2001～2011年7 595例食管切除術患者，結果提示瘺總發生率為10.6%，頸部瘺為12.3%，高于胸部瘺的9.3%；瘺的患者30 d病死率和住院時間明顯延長。吻合口狹窄發生率為9.1%～46%［18］，多發生于術后12個月內，常導致患者吞咽不暢進食困難，繼而營養不良，需反復行胃鏡下球囊擴張，嚴重影響生活質量，其高危因素有吻合口過窄、包埋過多、吻合口血運差、局部感染、吻合口瘺及瘢痕增生［19］。

從傳統手工縫合到現代機械吻合，每一種技術都有其優點和缺點，但哪種臨床療效更佳，仍存在較多爭議，尚未形成共識。多項研究對比分析了機械吻合與手工吻合的療效，結果提示手工吻合口瘺的發生率稍高于機械吻合，而吻合口狹窄發生率較低。MARKAR等［20］Meta分析納入了9項隨機對照研究，結果顯示：機械吻合和手工吻合在術后30 d死亡率及吻合口瘺發生率方面均無統計學差異；機械吻合比手工吻合時間更短，但術后吻合口狹窄發生率更高。HONDA等［21］的Meta研究共納入1 047例患者，結果顯示：機械吻合與手工吻合相比，手術時間較短，吻合口瘺發生率相近，但吻合口狹窄發生率明顯增加。

本研究發現，機械吻合組同分層吻合組相比，吻合更省時快捷，2組吻合口瘺發生率相近，但機械吻合組吻合口狹窄發生率明顯較高，吻合口瘺也是吻合口狹窄的獨立危險因素，這一結果與既往文獻報道相符。進一步分析顯示，機械吻合組吻合口瘺多為Ⅱ度以上，局部感染癥狀重，治療周期較長，瘺口愈合慢；而且在瘺的愈合過程中，反復的炎癥刺激及瘢痕組織牽拉黏膜、周圍組織，更易形成瘢痕增生和收縮導致吻合口狹窄。隨訪結果證實，12例吻合口瘺愈合后有7例（約58.3%）出現了吻合口狹窄，患者進食困難明顯，需反復多次行胃鏡下擴張，且易再次狹窄，近期生活質量較差。分層吻合組中5例吻合口瘺均為Ⅰ度，反復換藥后即愈合；僅出現1例吻合口狹窄且程度較輕，保守治療后即好轉，無需胃鏡下擴張。根據本研究中心的實踐經驗，采用三葉鉗固定食管及管胃殘端，能避免肌層和黏膜回縮，術野清晰，吻合更快捷；分層縫合黏膜和肌層，各層組織對位確切，可吸收線縫合同時減少了黏膜損傷，愈合瘢痕較小，對預防術后吻合口狹窄有一定優勢。

EORTC QLQ-OES18是由歐洲癌癥研究治療組織制定的，專用于評估食管癌患者生活質量的子量表，效果較為敏感可靠。研究發現，應用QLQ-OES18量表評估我國食管癌患者的近期生活質量，其Cronbachs一 致性系 數為0.689～0.822，提示QLQ-OES18量表在我國食管癌患者中也具有良好的信度和效度，值得推廣應用。本研究分別于術后3個月和12個月應用QLQ-OES18量表進行隨訪，指導患者根據自覺癥狀評分，分析結果發現兩組患者整體生活質量評分無差異，但分層吻合組吞咽困難評分明顯低于同期機械吻合組，而其他癥狀評分并無差異。隨訪結果發現，分層吻合與機械吻合相比，能減輕術后吞咽困難不適癥狀，改善患者近期生活質量。多項回顧性研究和meta分析結果顯示：食管癌術后總生存期的影響因素有腫瘤分期、手術切除范圍、淋巴結清掃程度，而吻合方式對其無影響。本研究結果顯示，分層吻合與機械吻合的1年生存率和2年生存率無差別，與文獻報道一致，說明吻合方式對總生存期并無影響。

綜上所述，與機械吻合相比，胸腹腔鏡食管癌切除術中頸部手工分層吻合安全可行，能降低吻合口狹窄的發生，提高患者的近期生活質量，值得推廣應用。目前食管癌切除術最重要的技術環節是胃食管吻合，無論是機械吻合還是分層吻合，仍無法徹底避免瘺和狹窄的發生。胸外科醫生需根據病情，結合自身經驗，選擇合適吻合方式，盡力保證吻合過程中各環節的可靠性，使患者獲得最佳療效。由于本研究樣本量較小，隨訪時間較短，因此需大樣本前瞻性隨機研究結果，來進一步證實分層吻合的遠期療效和腫瘤學預后。