成年男性OSAHS患者性欲低下的發生情況及血清性激素水平預測效能

鄭楚杰，趙琳，錢煒

江蘇大學附屬人民醫院，江蘇鎮江212000

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種由于夜間睡眠時上呼吸道阻塞而引起打鼾、白日嗜睡等現象的常見疾病［1］。OSAHS特有的病理特征是間斷性缺氧、睡眠破碎和微覺醒［2］，已有研究表明，這會顯著增加一些疾病的風險，如高血壓、代謝綜合征、冠心病、腦卒中和心臟猝死等［3-5］。男性性功能障礙主要有陰莖勃起障礙、射精功能障礙、性欲障礙（主要為性欲低下）、性感覺障礙四種臨床表現［6-7］。既往的OSAHS與男性性功能障礙方面的研究中關注的內容大多是OSAHS與男性陰莖勃起功能障礙（ED）之間的聯系，而與性欲低下之間關系的研究較少。性欲低下是指患者缺乏對性活動的主觀愿望，常見表現為性幻想的消失以及缺乏參與性活動的要求，甚至當失去性活動時也不會產生遺憾的感覺［8］。性欲低下作為男性性功能障礙的一種臨床表現，可單獨存在，或合并其他男性性功能障礙出現［9］。本研究旨在通過一項符合中國男性性欲下降特點的性欲評估量表來探究性欲低下在男性OSAHS患者中的發生情況，并嘗試探究性激素（T和E2）對于OSAHS患者中性欲低下發生情況的預測效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2018年1月-2020年6月于江蘇大學附屬人民醫院睡眠中心首次診斷為OSAHS的成年男性患者166例（OSAHS組），年齡（39.00±8.80）歲，身高（1.71±0.12）m，頸圍（40.7±2.9）cm，體質量（85.92±12.90）kg，腰圍（92±10.1）cm，夜間呼吸暫停低通氣指數（AHI）（53.02±14.88）次/小時，微覺醒指數（44.70±14.36）次/小時，氧減指數（ODI）（61.84±29.52）次/小時。依據成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學科指南標準［1］，按照AHI的數值大小將OSAHS組分為輕度組（5次/小時≤AHI＜15次/小時）15例、中度組（15次/小時≤AHI≤30次/小時）25例和重度組（AHI＞30次/小時）126例。同時納入89例在門診體檢健康并排除OSAHS的成年男性作為正常組，年齡（35.17±12.05）歲，身高（1.73±0.10）m，頸圍（40.1±1.9）cm，體質量（69.00±7.90）kg，腰圍（85±6.8）cm，AHI（5.26±1.85）次/小時，微覺醒（15.25±4.12）次/小時，ODI（8.50±1.55）次/小時。OSAHS組和正常對照組年齡、身高、頸圍差異無統計學意義（P均＞0.05），但是在體質量、腰圍、AHI、微覺醒指數、ODI比較，P均＜0.05。兩組均排除腫瘤病史、慢性呼吸系統疾病、肝腎功能不全、心腦血管疾病及糖尿病等疾病。所有受試者均簽署知情同意書，并獲得江蘇大學附屬人民醫院倫理委員會批準。

1.2 性欲低下的評定方法受試者均行男性自評性欲下降量表評分，該量表在一項276份有效問卷及50份復測問卷調查中，性欲低下判別正確率達到了92.85%，重測信度0.931，具有良好的評價效能［10］。此量表共包含13項問題，問題選項分別對應0～5分，其中量表總得分≤24分提示性欲低下。

1.3 性激素水平的檢測試驗者均在次日晨間空腹采集靜脈血3 mL，采用免疫熒光法測定體內性激素水平，包括血清睪酮（T）、雌二醇（E2）、促黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、催乳素（PRL）和孕酮（P）。

1.4 統計學方法采用SPSS25.0統計軟件。計量資料以±s表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；多組間的比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組性欲低下發生情況比較OSAHS輕度、中度、重度組與正常組的性欲量表得分分別為（26.27±2.79）、（25.32±3.15）、（24.29±3.21）、（27.15±3.61）分，中度和重度組性欲量表得分均小于正常組（P均＜0.05）。以性欲量表得分≤24分判定性欲低下，OSAHS組和正常組中分別有116（57.2%），89例（19.1%）發生性欲低下，OSAHS組的總體性欲低下發生率高于正常組（P＜0.05）。

2.2 血清T、E2、T/E2檢測預測OSAHS患者性欲低下的效能中度和重度組血清T水平均低于正常組（P均＜0.01），重度組血清E2水平高于正常組（P＜0.01）。四組血清FSH、LH、PRL、P水平比較，P均＞0.05。各組血清性激素水平見表1。

表1 各組體內性激素水平（±s）

表1 各組體內性激素水平（±s）

組別輕度組中度組重度組正常組n 15 25 126 89 T（ng/mL）3.84±1.10 3.43±0.91 2.80±0.82 4.02±1.10 E2（pg/mL）32.90±9.50 5.11±1.78 35.35±15.73 28.76±13.73 FSH（mIU/mL）5.11±1.78 5.64±3.95 5.62±3.44 6.02±3.71 LH（mIU/mL）4.01±1.80 4.41±2.61 4.07±1.77 4.21±1.71 PRL（ng/mL）8.17±3.95 8.79±4.12 7.91±3.71 7.58±2.73 P（ng/mL）0.40±0.15 0.50±0.23 0.45±0.26 0.44±0.19

血清T、E2和T/E2預測OSAHS患者性欲低下的ROC見圖1。血清T、E2、T/E2預測OSAHS患者性 欲 低 下 的AUC分 別 為0.77（95%CI：0.698～0.845）、0.75（95%CI：0.675～0.825）、0.85（95%CI：0.794～0.913）。T最佳Cut-off值為3.07 ng/mL時，靈敏度85.9%，特異度66.7%；E2最佳Cut-off值為28.44 pg/ml時，靈敏度90.6%，特異度53.1%；T/E2最佳Cut-off值為0.09時，靈敏度84.7%，特異度79.0%。

圖1 血清T、E2和T/E2預測OSAHS患者中發生性欲低下的ROC

3 討論

OSAHS日益嚴重的高發病率及年輕化趨勢越來越引起學者們的關注，流行病學顯示全球中有高達22%的男性正遭受OSAHS及其并發癥帶來的困擾［10-11］。目前已有較多研究表明，男性OSAHS患者存在著不同程度的性功能障礙。TAKEN等［12-13］研究報道，OSAHS可引起男性ED，機制是由于OSAHS產生的氧化應激反應引發內皮功能障礙，損害內皮細胞的血管保護功能，使得陰莖海綿體受損從而導致ED。性欲低下也是男性ED的一種表現形式。最新出版的美國精神障礙診斷與統計手冊（DSM-5）指出，性欲低下是指病程至少6個月以上，持續或反復地缺少（或缺乏）性幻想和對于性活動的欲望，且會引起自身困擾或人際交往方面的困難。目前臨床上關于OSAHS和男性性欲低下之間關系的研究報道較少，其主要原因可能是目前尚無有效合理的手段評估男性性欲水平。男性自評性欲量表是由國內齊濤等［10］設計的一種性欲評估量表，其將男性性欲低下的各種臨床表現量化成13項問題，該量表的信度、效度較好，且符合中國男性性欲下降的特點，因此我們將其運用至OSAHS患者的性欲評估中。本研究結果顯示，中度和重度OSAHS男性患者具有較正常人更低的性欲量表評分，且OSAHS男性患者性欲低下發生率明顯高于正常健康人，伴隨著OSAHS病情嚴重程度的增加，其性欲低下發生率也逐漸增加，提示OSAHS男性患者具有更高風險罹患性欲低下。性欲的產生目前學術界基本認定為是機體神經內分泌系統活動的一種綜合結果和表現［14］，調節性欲的神經中樞主要包括大腦皮層以及皮層下部位，尤其是邊緣系統［15］。RASTRELLI等［16］研究證實，T激素與男性性欲和性行為的關系非常密切，因其可以顯著地改變神經遞質傳遞信息的效應，男性體內T水平的低下可以直接引起性欲低下。本研究結果也顯示，中度和重度OSAHS患者體內T水平明顯低于正常人群，重度OSAHS患者體內E2水平明顯高于正常人群，與DONG等［17-18］報道的男性OSAHS患者體內異常的血清性激素水平結論基本一致。影響男性性欲的因素雖然很多，但是男性體內的T水平可以充分反映性欲水平的內分泌基礎狀態，對性欲的產生起著主要影響作用，而男性體內的E2主要是由T通過芳香化酶作用產生，男性體內過量的E2會反饋抑制T及下丘腦促性腺激素的釋放，在此基礎上我們嘗試納入T，E2及T/E2三個指標對OSAHS患者性欲水平進行預測，ROC結果顯示三者均可以一定程度上預測OSAHS患者性欲水平，其中T/E2具有比單純T和E2更強的預測價值，可能是T/E2可以更敏感地反映機體T和E2的動態水平變化，提示OSAHS男性患者發生性欲低下的內分泌層面中不是由單一激素變化引起，多種性激素紊亂尤其是T和E2水平異常與性欲低下的發生聯系密切。

OSAHS導致男性體內血清性激素水平變化的機制尚不明確，DONG等［17］和WITTERT等［19］認為是由于OSAHS患者反復的睡眠破碎，微覺醒和間歇性缺氧，不同程度地損傷和抑制下丘腦，引起與睡眠節律相關的性激素分泌紊亂，從而導致下丘腦—垂體—睪丸軸的調節紊亂，此外機體在夜間睡眠處于缺氧—復氧的波動過程中，也可以引起大量炎性因子如腫瘤壞死因子（TNF-α）等的釋放［20］，機體內升高的TNF-α可以通過IL-1間接抑制下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）的分泌從而反饋調節抑制睪丸間質細胞分泌T［21］，最終造成機體下丘腦—垂體—睪丸軸紊亂，引起體內T激素水平異常。據報道OSAHS患者體內有獨立于年齡、性別和體質指數而升高的瘦素水平［22］，高瘦素水平使機體脂肪發生向心性沉積，導致脂肪組織表達芳香化酶的水平增加，使T更多地轉化為E2，負反饋抑制下丘腦—垂體—睪丸軸，使體內T減少和E2水平增多，并且伴隨著OSAHS病情的加重及體內脂肪繼續堆積，影響逐步加重，形成類似于正反饋的惡性循環。T則主要是通過影響邊緣系統的雄激素受體從而影響性欲的產生，在一項由T激素替代療法治療790例老年性欲低下男性的臨床試驗中發現，經過T激素替代治療12個月后，患者的性欲水平得到不同程度的提升［23］，因此T激素在男性性欲的發生發展中起著重要作用。OSAHS患者因為自身病理特征導致的下丘腦—垂體—睪丸軸調節分泌紊亂，引發的體內血清性激素水平異常，使得OSAHS男性患者較正常人群更易產生性欲低下，特別是在中重度OSAHS患者中，因此在男性OSAHS的臨床診療中，我們應該開始重視這一現象的發生。對于OSAHS患者性欲低下的預測，目前存在的為數不多的性欲量表是從臨床癥狀層面上對其進行評估的，而我們發現血清T、E2和T/E2水平可以從機體內分泌層面上預測OSAHS患者的性欲低下，其客觀的檢查結果數據可以避免性欲量表評估性欲時可能存在的各種主觀影響因素，因此可以作為一種重要的預測男性OSAHS發生性欲低下的補充方法在臨床推廣，同時其也可以作為早期判斷OSAHS對下丘腦—垂體—睪丸軸損傷的指標，明確OSAHS對機體神經內分泌系統的影響，從而早期開展針對性治療。

綜上所述，OSAHS患者較正常健康人群具有更高的性欲低下發生率，血清T、E2和T/E2檢測均可以在一定程度上預測OSAHS相關的性欲低下。