標準化代謝病中心對糖尿病患者延續護理的作用

李麗 湯艷梅 白淑俠

邳州市人民醫院 221300

糖尿病的臨床主要表現特征是高血糖，其發病人群多出現在中老年人及肥胖過度〔1〕的人群中，且呈逐年升高趨勢〔2〕。糖尿病典型臨床癥狀表現為多飲、多尿、多食、疲乏無力等，更甚至出現視網膜病變、下肢潰瘍、蛋白尿、心悸、高血壓及冠心病等癥狀〔3〕。糖尿病屬于很難根治的一種疾病，主要通過飲食控制、運動、降低體重聯合降糖藥物來控制血糖〔4〕。因此，糖尿病患者需要以健康的飲食習慣、良好的生活作息及長期用藥達到病情的控制，而多數患者的自身用藥依從性相對來說較差〔5〕。因此，為達到治療效果，采取有效的護理措施有著重要意義。本研究運用標準化代謝病中心(MMC)對糖尿病患者實施延續護理，觀察其自我管理能力、血糖指標改善情況及用藥依從性并對此進行分析，探討其實際臨床效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017年11月至2019年3月邳州市人民醫院糖尿病患者80例，使用數字隨機法分為觀察組和對照組，各40例。對照組男23例，女17例；年齡42～65歲，平均(40.28±9.84)歲；初中以上12例，高中以上18例，大學以上10例。觀察組男21例，女19例；年齡45～62歲，平均(41.01±8.98)歲；初中以上14例，高中以上17例，大學以上9例。兩組患者性別、年齡及疾病類型上對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①年齡≥40歲，②確診為糖尿病患者，③能正常進行溝通交易患者，④自愿參加且簽訂知情同意書。排除標準：①嚴重意識障礙患者，②合并其他重癥疾病患者，③患有精神疾病患者，④拒絕配合調查患者。

1.2 方法

1.2.1對照組采用常規護理干預 ①護理人員對患者進行健康飲食指導、運動指導、用藥指導及血糖監測指導。②院后實施電話隨訪，針對患者出現的問題制定護理方案。③囑咐患者每3個月進行一次復查，監測患者血糖變化。

1.2.2觀察組運用MMC延續護理干預

1.2.2.1MMC糖尿病護理小組的成立及培訓 ①成立MMC糖尿病護理小組，由1名糖尿病專科導師、1名糖尿病研究人員，2名糖尿病主治醫生，3名糖尿病專科護理人員，1名移動平臺負責人組成。糖尿病專科導師負責整體糖尿病護理研究的實施；研究人員負責移動平臺的具體方案內容；主治醫生負責電話隨訪時患者進行指導工作；專科護理人員負責錄入患者信息、記錄患者指標數據變化等；移動平臺負責人員負責定期對移動平臺的運行檢測。②對護理小組成員進行理論知識及操作培訓，為期2 w，每周二、周四進行培訓，培訓結束后進行考核。培訓內容包括：糖尿病理論護理、護理方案流程、護患溝通技巧、移動平臺操作。在操作培訓時，發現方案問題，并對此展開討論分析，不斷完善方案計劃，制定出最合理的護理方案。

1.2.2.2MMC延續護理 ①患者就診。MMC科室護理人員對患者進行一站式糖尿病全面篩查，對患者實施治療及用藥；由護理人員將患者姓名、年齡、性別、身高、體重、病史、用藥、血壓、空腹血糖及糖化血紅蛋白等指標錄入到MMC移動平臺系統中，建立患者病例檔案。指導患者下載MMC移動平臺APP，選擇糖尿病科室并上傳個人資料。②MMC移動平臺指導。叮囑患者出院后，通過MMC移動平臺觀看健康教育指導視頻，學習視頻中自我血糖監測及自我管理的方法操作。患者可通過平臺自動提醒功能定時進行問卷調查，回復自我管理及自我血糖監測指標數據，如患者未完成調查，護理人員對患者進行電話訪問，根據患者提供數據進行分析并制定血糖指標變化趨勢圖。如患者提供數據未達標準值，護理人員采用電話訪問，預約電話指導時間，對患者進行針對性指導。③MMC移動平臺自我學習。MMC糖尿病研究人員每周三進行更新推送糖尿病相關知識，主要內容包括：引發糖尿病的原因、糖尿病對身體的危害程度、如何預防糖尿病、糖尿病患者的飲食護理等，患者有問題也可通過平臺詢問，MMC護理人員可通過系統提示收到患者提出問題，并對此進行解答。④MMC人員電話隨訪。護理過程中，MMC糖尿病主治醫生對患者進行電話隨訪，電話隨訪時間為第1周、第3周、第6周、第8周、第10周，每次隨訪時間20 min左右。詢問患者身體康復情況、有無不適癥狀、有無按時用藥、飲食和睡眠情況，對患者提出問題給予解答，并進行針對性指導。⑤MMC健康教育講座。3個月每月末安排一次健康教育講座，共三次講座，通過平臺向患者發送講座舉辦時間、地點及講座內容。講座由MMC科室糖尿病專科導師及主治醫生進行講授，護理人員進行護患交流。講座內容包括：糖尿病患者的健康飲食及合理運動、糖尿病足部護理、保持良好服藥等，根據講座內容進行講座內容測試，驗收講座授課效果。⑥來院復查。3個月后，患者返院進行復查，護理人員對患者進行體重、血壓、空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白等指標監測，評估患者自我管理能力及血糖改善情況，并更新患者MMC移動平臺個人檔案。

1.3 觀察指標

①觀察兩組患者干預前后自我管理能力。采用糖尿病自我管理行為量表進行評價，內容包括：飲食控制、規律運動、遵囑用藥、血糖監測、足部護理、并發癥的預防6個維度，總共26個條目。采用1～5級評分法，累計每個條目所得分，總分120分，評分越高，說明自我管理能力越高。②觀察兩組患者干預后血糖數值水平改善情況。指標分為空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白。血糖數值水平標準為：空腹血糖6.1～8.8 mmol/L、餐后2 h血糖7.8～11.1 mmol/L、糖化血紅蛋白4%～8%，控制標準為優至良，數值在標準范圍內越低，則說明改善情況越好。③觀察兩組患者干預后用藥依從率，采用自制服藥依從量表進行調查，根據行為得分分為十分依從、依從及不依從，依從率=(十分依從+依從)例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者自我管理能力比較

干預后觀察組患者自我管理能力均顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預后自我管理能力比較

2.2 兩組患者干預后血糖數值水平改善情況比較

干預后觀察組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平均顯著優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預后血糖水平比較

2.3 兩組患者干預后用藥依從率比較

干預后觀察組患者用藥依從率顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預后用藥依從率比較(n)

3 討論

近年來，隨著人口的老齡化及生活方式的巨大轉變，糖尿病發生率也呈逐漸攀升狀態〔6〕，而我國糖尿病發病率也儼然成為全球糖尿病患者數量最多的國家，有關文獻指出〔7〕，中國患糖尿病患者就占了全國的80%。不僅嚴重威脅到了人們的身心健康，還給患者及患者家庭帶來了深重的負擔和經濟壓力〔8〕。現代臨床醫療中，并未找到可以根治糖尿病的方法。因此，需在臨床治療中采取高效的護理措施，達到提高治療療效的效果。李苗苗〔9〕指出，對糖尿病患者采取延續性護理干預，能提高治療依從性，更加提升了患者的生活質量。

MMC是由中國醫師學會、國家代謝性疾病臨床醫學研究中心和上海交通大學附屬瑞金醫院內分泌研究所發起的項目〔10〕，主要以“一個中心，一站式服務，一個標準”為原則，實施全過程管理，加快疾病治療，從而降低代謝疾病發病率〔11〕。患者在MMC中治療，無須掛號，在一個科室就可以完成各項指標監測及治療；出院后，患者可以通過移動平臺指導進行自我檢測，并記錄個人病情，同時醫生也可及時了解患者疾病相關指標變化并對此進行護理指導，從而提升了治療效率，也滿足了患者心理需求。延續護理〔12〕主要是信息延續性、管理延續性及關系延續性三個方面〔13〕，從患者出院后，醫院護理人員對患者進行一系列的疾病跟蹤及護理指導〔14〕，主要包括：移動平臺指導、平臺自我學習、電話指導及健康教育講座。有關文獻指出〔15〕：基于微信平臺的延續護理干預措施可以改善2型糖尿病患者的應對方式，提高其自我管理水平，促進血糖和糖化血紅蛋白指標達標。

本研究采用MMC對糖尿病患者進行延續護理干預，通過MMC醫療科室到患者家庭，對患者進行一系列系統連續護理。結果顯示，通過標準化代謝病中心對糖尿病患者進行延續護理干預后，觀察組患者自我管理能力均顯著高于對照組，說明運用標準化代謝病中心延續護理干預可以使患者在家里同樣享受到高效的疾病管理，從而增強了患者自我管理行為意識；觀察組患者空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白水平均顯著優于對照組，說明通過MMC延續護理干預后，提高了患者飲食管理及運動的積極性，從而改善患者血糖代謝指標；觀察組患者用藥依從率均顯著高于對照組，說明通過移動平臺學習服藥知識，使患者了解按時用藥對疾病改善的重要性，從而提高了患者用藥依從性。

綜上所述，采用標準化代謝病中心干預對糖尿病患者實施延續護理干預，有利于增強患者自我管理行為能力，提高患者用藥依從性，同時改善血糖指標變化，值得臨床推廣和應用。

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