中醫情志護理聯合循證護理在改善糖尿病視網膜病變患者術后生活質量中的應用

劉振新

中山市中醫院眼科 528400

糖尿病視網膜病變(DR)是眼科常見、多發病型之一。據統計，目前我國DM患者中，大約有24.7%～37.5%的DR患者隱瞞治療不及時而生活于黑暗里。而在我國1.1億人的DM患者中，DR約占2700萬〔1〕。因此，加強DM與DR及相關疾病的臨床研究對預防和治療均舉足輕重。與此同時，隨著我國臨床護理醫學的發展，尤其是中醫情志護理與循證護理的普及與應用，在某種程度上促進了DR診治的有效性，但由于缺乏相對科學、合理、有效的系統性理論依據，也對其診治造成了不良影響。為此，本研究選取240例DR患者作為研究對象，探討中醫情志護理聯合循證護理在DR患者術后QOL改善方面的優越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2019年4月中山市中醫院收治的DR患者240例，隨機分為A組78例、B組79例、C組83例。納入標準：①年齡18～75歲者，②經病理學、影像學診斷均符合DR診斷標準和中醫證候診斷標準者。排除標準：①年齡<18歲和>75歲者，②不符合DR的中醫、西醫診斷要求者，③DR合并心血管、肺、腦、肝、腎及造血系統等相關疾病者，④無法判斷中醫證候或資料不全以及精神疾病者。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)〔2〕中的中醫辨證標準將其分為氣陰兩虛、瘀熱阻絡證和經美國糖尿病協會(ADA)修訂的WHO糖尿病診斷標準將其分為Ⅰ～Ⅲ期(包括單純型和增值型)。A組：男50例，女28例；年齡40～74歲，平均(61.00±2.02)歲；病程0.5～21年，平均(6.70±1.00)年；病型：Ⅰ期35例，Ⅱ期23例，Ⅲ期20例。B組：男52例，女27例；年齡40～75歲，平均(61.05±2.00)歲；病程0.5～20.0年，平均(6.75±1.02)年；病型：Ⅰ期34例，Ⅱ期25例，Ⅲ期20例。C組：男53例，女30例；年齡40～73歲，平均(61.00±1.97)歲；病程0.5～19.0年，平均(6.70±0.97)年；病型：Ⅰ期34例，Ⅱ期26例，Ⅲ期23例。三組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

三組患者均在中西醫結合治療的基礎上予以飲食護理、生活起居護理、給藥護理、病情觀察、健康教育以及運動鍛煉、血糖監測、生活習慣糾正等常規干預措施后實施分組護理干預：即A組單純予以中醫情志護理，B組單純予以循證護理，C組予以中醫情志護理聯合循證護理。具體措施如下。

1.2.1A組 ①患者入院并分組護理后，結合患者的具體病情制定與之相匹配的中醫情志護理干預措施，積極借助于醫護人員的語言、表情、姿勢、態度、行為及氣質等對行為方法影響和改善DR患者的情緒，定時向其闡述喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情致病的臨床特點，結合《醫學正傳》指出的情志致病損傷五臟，《素問·舉痛論》指出的情志變動影響氣機等相關文獻與理論〔3〕對DR患者進行護理干預，降低喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情對DR患者的負性影響。②堅持以中醫因人、因時、因地理論為指導，在DR臨床護理過程中不斷鞏固和加強開導式、情勝式、靜式、轉移式等方法的合理運用。③針對DR患者的行為表現進行科學、合理、有效的心理評估和針對心理評估結果收集其在實際臨床護理過程中的臨床護理、觀察與交談中存在的現有或潛在情志因素，積極主動地接近病患，并以和藹、親切、誠懇的護理態度和鎮定自若，不慌不忙，耐心詢問，辨證施護的護理原則與患者及家屬建立良好的醫患、陪護關系。④在以上中醫情志護理的基礎上對患者進行熱情誠懇和全面照顧，解決其恐懼、緊張、苦悶、悲哀等負性情緒影響，去憂解煩，增強其信心和因人而異(性格、年齡、愛好、生活習慣、經濟情況和病證不同)地做到護理方法的有的放矢〔4〕。⑤積極運用開導法對以上所有護理活動進行鞏固性干預，使其心境坦然，精神愉快，心情舒暢，氣機條達，氣血調和，促使DR早日康復。

1.2.2B組 (1)結合DR患者的具體病情建立循證問題，如針對不同DR患者個體差異及病變因素差異制定與之相匹配的恢復護理方針和預防并發癥方案，及時對入院后的DR患者進行全面的、科學的、合理的評估，準確了解其發病過程和嚴重程度，結合其經濟狀況與家庭支持力度以及患者負性情緒、接受能力及配合治療情況等討論、總結、歸納相關問題，并在此基礎上結合臨床經驗、患者和家屬需求對循證問題進行確證和借助于相關文獻檢索，查找相關證據和得到綜合可靠的結論，最后實施相應方案。(2)根據循證結論制訂循證護理方案，具體如下：①健康教育：結合患者健康狀況、文化程度及疾病認知程度開展各項健康教育，以通俗易懂的方式向其講述目前DM及DR的流行病學特征、發病機制、臨床表現、檢查方法、治療方法、危險因素以及循證護理理論在DR護理中的優勢和各種臨床護理干預注意事項，并告知其預防措施；②加強圍手術期飲食、生活、用藥指導；③心理護理：對存在心理健康問題的患者實施科學、有效的心理干預，緩解不良情緒，確保良性情緒穩定，積極配合治療；④眼部護理：針對患者眼部實施針對性的重點護理干預，在準確溝通、交流和適時掌握視網膜病變發展情況的同時，指導患者加強眼部衛生護理，避免眼部疲勞，加強眼部保護，針對可能或已出現的眼部不適進行及時干預，爭取最佳治療時間。

1.2.3C組 采用中醫情志護理聯合循證護理，具體方法同A組和B組。

1.3 評價指標

1.3.1視功能評價 視功能評價采用低視力生活質量量表(CLVQOL-25)評定，內容包括調節能力、遠視力(移動和光感)、讀和精細工作、日常生活能力4個維度，分別包括4項、12項、5項和4項內容，每項條目計為0～4分，滿分100分；得分越高視功能狀況越好。

1.3.2生活質量評價 生活質量采用糖尿病患者生活質量量表(DM-QOL)制定的疾病、心理、社會、生理及總體生活質量5個維度(87個條目，共25個與視力下降相關的等距等級條目)進行評價，每項0～5分，滿分100分；得分越高生活質量越低。

1.3.3視力判定標準 ①提高：治療后視力提高≥2行；②不變：治療后視力提高或下降1行；③下降：治療后視力下降≥2行。均按照國際標準視力表〔5〕相關評選條件進行評定。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 三組治療后90 d視力比較

C組的視力提高程度顯著高于A、B組，不變和下降程度均低于A、B組，差異有統計學意義(P<0.05)；A、B組視力提高、不變、下降程度比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組治療后90 d視力比較(n)

2.2 三組治療前后CLVQOL-25評分比較

三組治療前的遠視力(移動和光感)、調節能力、讀和精細工作、日常生活能力4個維度CLVQOL-25評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，C組4個維度CLVQOL-25評分均顯著低于A、B組(P<0.05)，而A、B組4個維度CLVQOL-25評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)，提示兩組護理效果相當。見表2。

表2 三組治療前后CLVQOL-25評分比較

2.3 三組DM-QOL評分比較

三組治療前的疾病維度、心理維度、生理維度、社會維度及總體生活質量5個維度DM-QOL評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，C組5個維度DM-QOL評分均顯著低于A、B組(P<0.05)，而A、B組5個維度DM-QOL評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)，提示兩組護理效果相當。見表3。

表3 三組DM-QOL評分比較

3 討論

DR是糖尿病性微血管病變中最重要的臨床表現，病因與眼組織、神經及血管微循環受糖尿病患者胰島素代謝異常而促使眼的營養和視功能損壞有關。據中醫相關理論記載，糖尿病(DM)在中醫理論中主要劃歸于消癉、消渴范疇，最早出現在《素問·奇病論篇》和《黃帝內經》〔6〕中，但就已知文獻來看，卻無任何與DR有關的記載。DR不僅是目前世界范圍內致盲的最主要因素，也是嚴重影響患者生活質量的重要疾病類型之一。目前，世界范圍內包括DR在內的與DM有關疾病的年醫療費用接近6000億美元，大約占世界醫療費用的11.0%左右，而這在我國與DM相關的疾病的年醫療費用占比也同樣處于高水平狀態〔7〕。由此可見，采取科學、合理、有效的方法和結合DR的實際情況探索一種適合本病診治的臨床護理管理模式，對抑制DR相關疾病及并發癥均有舉足輕重的現實意義與臨床價值。中醫學認為，DR的發生與久病傷陰息息相關。有研究〔8〕表明，DR在發病初期常表現為肝腎陰虛型，但隨著病情逐漸加重和患病時間延長，又會導致燥熱傷氣的出現，最終導致血行不暢及津虧陰虛而發展成氣陰兩虛型。有文獻指出，當出現以上癥狀而未及時采取治療措施進行干預，大多數患者又會因為陰虛火旺而使得目絡損傷而出血；外加久病傷氣，血不循經而溢出脈外，最終轉變成陰陽兩虛型。從目前中醫眼科疾病相關理論研究〔9〕發現，精血及津液的不斷滋養是保持視功能正常運轉的重要保證，但由于DM患者久病陰虛而造成目失所養，若再加上陰陽兩虛的影響，即可造成陽氣生化不足；與此同時，有研究還指出，精血及津液又必須依賴于陽氣固攝、推動并輸至目，若在此過程中因精血及津液失衡則易引起陽氣虧虛而加重目失所養，導致DR進一步惡化。

本研究中，A、B、C 三組在常規護理干預的基礎上分別實施中醫情志護理、循證護理和中醫情志護理聯合循證護理干預后，其效果是顯而易見的。如C組治療后的CLVQOL-25評分和DM-QOL評分均優于A、B組。通常情況下，人對周圍事物或在與人接觸、交往的過程中對任何人、事、物都不是無動于衷的，而是帶有顯著的情感，如憂愁、高興、喜愛、厭惡等。但對于DR患者而言，由于在患病過程中受各種內在、外在負性因素的影響常出現喜、怒、憂、思、悲、恐、驚等心情或情緒，如《醫學正傳》指出“七情通于五臟：喜通心，怒通肝，悲通肺，憂思通脾，恐通腎，驚通心肝。故七情太過則傷五臟……”和《素問·舉痛論》指出“百病生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，思則氣結，驚則氣亂。”等〔10〕均說明，情志不僅會損傷五臟，還會影響人的氣機。由此可見，加強中醫情志護理對抑制DR的發生、發展及轉移、預后等均有好處。故結合本研究結果和相關文獻可看出，由于七情活動與臟腑氣血有著密切關系，中醫情志護理對調適負性情志對DR患者心理影響，使氣機條達，營衛調和，經脈通利〔11〕；現代生理學、心理學研究認為，針對DR具體病情的變化適度調整負性情志，使其處于高興、歡欣、愉快等積極的情緒范圍之內對提高患者的腦力、體力、機體的耐受力和改善其神經系統張力，協調各個器官功能和增強抵抗DR的能力均有好處〔12〕。再加上循證護理(EBN)通過提出問題，尋找實證，運用實證，即以有價值的、可信的科學研究結果為證據〔13〕的結合應用，將最適宜的中醫情志護理與循證護理的研究依據結合，并在此基礎上充分發揮護理人員的個人技能和臨床經驗及融合DR患者的實際情況、價值觀和愿望，使C組最終的生活質量、視功能改善與A、B組比較更佳是情理之中的事情。另外，在本研究中還發現，C組的視力提高程度顯著高于A、B組，不變和下降程度均低于A、B組，在此佐證了中醫情志護理聯合循證護理在DR患者生活質量改善方面的優越性。但不可否認的是，本研究中同樣存在缺陷，如單獨予以中醫情志護理或循證護理以及兩者聯合應用是否對患者的血糖水平、遵醫行為等發生影響并未有相關數據予以支持，故期待今后予以糾正。但不可否認的是，中醫情志護理聯合循證護理在改善DR患者生活質量方面的臨床應用價值毋庸置疑。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突