時機理論奠基式健康管理模式在高血壓合并糖尿病患者中的應用

李莉 姚明瑛 陳倩 萬獻 張健珍

深圳市福田區慢性病防治院新洲社康中心 518000

高血壓、糖尿病等慢性病種受國人飲食與生活方式之不良現狀的影響而呈現持續上升趨勢，更甚者有大量國人同時并存高血壓與糖尿病兩種慢病，上述兩種慢病的共存現象具備心血管危害效應的協同增長特點，致發病者處于病殘、病死高風險境地之中。除藥物控制策略外，上述兩大慢病均需堅持長期甚至于終身性的健康疾控行為〔1〕，而患者的疾控行為與認知的改變具備長期性、階段性與反復性特征，高偉等〔2〕的研究顯示，高血壓用藥者就存在“擇藥迷茫階段”“間斷用藥階段”“服藥警覺階段”“服藥認知階段”“堅持用藥階段”等多個階段，倪云霞等〔3〕的研究則顯示，糖尿病患者的認知干預應建立于評估基礎之上并分階段開展。王顏佶等〔4〕的研究更進一步指出，向高血壓合并糖尿病患者施以積極規范的護理管理對其可靠疾控結局的獲取具有重大意義。由此可見，對于高血壓合并糖尿病患者而言，在適宜的疾控階段進行合理的護理介入至關重要，時機護理指在掌握各病種診斷期、穩定期、準備期、實施期、適應期各期特征的基礎上施加針對性護理以提高疾控效果，目前已在多個病種護理領域(急性心肌梗死、腦卒中、阿爾茨海默病等)得到有效證實〔5-7〕，但該護理模式應用于高血壓合并糖尿病患者的研究尚未見諸報道，本研究探討采用時機理論奠基式健康管理模式對高血壓合并糖尿病患者施加干預，效果較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1～12月新洲社康中心收治的高血壓合并糖尿病患者92例為研究對象，按隨機數字表法分為實驗組和對照組各46例。納入標準：①符合高血壓和2型糖尿病診斷標準，②知情同意，③能配合完成家庭/電話訪視。排除標準：①已有嚴重心腦血管疾病，并存慢性腎衰、惡性腫瘤者，②無法配合完成家庭/電話訪視，③年齡>80歲。其中，男52例，女40例；平均年齡(55.30±7.92)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組接受常規健康管理干預，即對患者的個人資料(姓名、年齡、診斷、病情等)加以存檔記錄，發放健康管理指南手冊(合理飲食、規律用藥、適宜運動)，社康中心醫護人員定期入社區進行慢性病知識宣講，并于干預期提供1～2次電話隨訪服務。實驗組接受時機理論奠基式健康管理模式干預，具體實施方法如下。

1.2.1高血壓合并糖尿病健康管理團隊的構建 團隊擬定由兩名醫生及4名護士構成，文化程度要求在本科及以上，職稱級別要求中級及以上，慢病相關醫護工作經歷在8年以上。團隊職責：對審定的高血壓、糖尿病相關健康宣教資料加以圖文對照式編輯并推送至專用微信公眾號上；對社區醫護工作者開展時機理論奠基式健康管理培訓，對指導用語加以統一化，對管理流程加以規范化。

1.2.2時機理論奠基式健康管理模式的實施

1.2.2.1分期 以時機理論為依據，將高血壓合并糖尿病患者自就診到居家康復這一過程劃分為5個階段，并將患者的配偶、兒女、保姆等日常主要陪伴照顧者列為宣教對象。5個階段特點分別為：診斷期：患者高血壓及糖尿病已確診，對自身病種相關的治療疾控及生活方式等較為迷茫；穩定期：患者經用藥干預后血糖、血壓等均控制于較平穩正常范疇；管理期：患者對于健康行為(規律用藥、飲食控制、適宜運動等)理念存在質疑、動搖問題，需向其提供規范、長期化健康管理；調整、適應期：患者可于短時間內對健康理念加以遵從，對健康行為加以規范，但仍需多方(家庭、健康管理機構、社會等)長期提供關愛支持，使其健康行為遵醫度得以維持與提升。項目組以患者就診記錄、個人現狀、遵醫行為等為依據加以綜合分析，從而評估其所處的具體階段。

1.2.2.2健康管理 以項目組評估所獲取的患者具體病程階段為依據，團隊借助于本項目專用的便捷管理網絡模塊(通過微信公眾號提供健康宣教資料推送)、健康宣教公共模塊(以社區健康宣講為主要載體)、健康宣教個體模塊(以電話/實地入戶隨訪為主要渠道)開展具體的健康管理活動。建立“高血壓合并糖尿病健康管家”微信公眾號，下設教育管理區3個，分別為“健康信息我知道”“適宜運動如何做”“我的就診個案檔案”；公共宣教區為 “健康信息我知道”“適宜運動如何做”，患者可進入該區對推送的資源進行無限次觀看閱讀。

1.3 評價方法

(1)健康行為遵醫度：以自行設計的健康狀況調查問卷為工具，分別于兩組高血壓合并糖尿病患者接受健康管理后的6個月及12個月開展相應調查，包括5個評定維度，即飲食控制(控鹽、控脂、控糖)、戒煙、規律運動、規范用藥及規律飲食，均為Likert 4級計分。①飲食控制維度賦分法為：從未控制、偶做控制、經常控制、嚴格加以控制分別賦1～4分；②戒煙維度賦分法為：未戒煙、規律戒煙后復吸且量達戒煙前、減量戒煙、完全戒煙分別賦1～4分；③規律飲食維度賦分法為：經常暴飲暴食、偶有暴飲、三餐定時定量、飲食營養均衡考量并滿足定時定量主食及零食定時加餐要求分別賦1～4分；④規律運動維度賦分法為：從不運動、偶以喜好方式運動、遵從醫囑選用適宜運動但未持續3 d以上、遵從醫囑選用適宜運動且持續3 d以上分別賦1～4分。總賦分5～20分，分值愈高提示健康行為遵醫度相應愈高。(2)疾病控制效果：比較兩組高血壓合并糖尿病患者納入健康管理后6個月及12個月的血壓、血糖、血脂控制達標率。(3)生活質量：以健康調查簡表(SF-36)〔8〕為兩組高血壓合并糖尿病患者相應內容的評定工具，分別于納入健康管理后6個月及12個月加以評定。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組健康行為遵醫度比較

實驗組干預后6個月及12個月的健康行為遵醫度評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組健康行為遵醫度比較(分，

2.2 兩組疾病控制效果比較

實驗組干預后6個月及12個月的疾控效果顯著優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組疾病控制效果比較〔n(%)〕

2.3 兩組生活質量評分比較

實驗組干預后6個月及12個月的生活質量評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組生活質量評分比較(分，

3 討論

探討適用于高血壓合并糖尿病患者的慢病管理模式現實性與必要性兼備。伴隨我國民眾近幾十年來生活水準之高速發展，無規律飲食、生活壓力倍增、作息時間紊亂等不健康的生活方式日益盛行，帶來了高血壓合并糖尿病罹患人數的劇增〔9〕。由于糖尿病及高血壓的治愈方案均尚未研制成功，應于藥物控制的基礎上提供長期有效的健康生活行為模式干預，故通過公共衛生干預渠道在院內護理之后持續對高血壓合并糖尿病患者提供專業護理管理至關重要〔10-11〕。探討適用于高血壓合并糖尿病患者的慢病管理模式，可謂現實性與必要性兼備。

采用時機理論奠基式健康管理模式對高血壓合并糖尿病患者施加干預，可顯著提升其健康行為遵醫度。本研究所采用的時機理論奠基式健康管理模式，以時機理論核心內涵為指導，將高血壓合并糖尿病者之醫院診療與家庭護理全程劃分為病種診斷期—病情穩定期—疾病管理期—疾病調整、適應期，積極搭建集宣教網絡平臺、社區健康宣教活動、家庭/電話訪視等多種管理載體為一體的慢病管理體系，注重于患者所處的不同診療護理期提供與之當下實時健康管理所需高度合宜的教育督導跟蹤控制，并借助于微信公眾號這一具備廣泛受眾與信息承載量的健康管理渠道，對高血壓合并糖尿病護理提供高效的預約就診服務、全面的宣教資料推送、動態的健康管理過程記錄等，使高血壓合并糖尿病患者無論在住院期還是在居家期均可獲取到具備高度個體性、實時性、針對性、便捷性、動態化、規范化的專病專管干預，對其健康行為知信行產生持久性、無隙性深遠正面影響，推動其健康行為遵醫度之提升。本研究顯示，實驗組干預后6個月及12個月的健康行為遵醫度評分顯著高于對照組。

采用時機理論奠基式健康管理模式對高血壓合并糖尿病患者施加干預，可顯著提升其疾控效果及生活質量。本研究顯示，實驗組干預后6個月及12個月的疾控效果顯著優于對照組，生活質量評分顯著高于對照組。究其原因，高血壓與糖尿病均屬于慢性身心病種范疇，疾控不力必然會嚴重降低患者生活質量，而疾控見效度與其所接受的慢病健康管理方式與力度息息相關，積極有效的健康管理模式，有助于慢病者健康疾控行為的長期堅持與正確實施，進而指向良好的血壓、血糖、血脂控制結局，提升生活質量，反之，淺表無力的健康管理模式，自然奏效度不佳。本研究對高血壓合并糖尿病患者施以時機理論奠基式健康管理模式干預，借助于科學護理工具與渠道對原有的低頻化、節點化、淺表化慢病健康管理模式加以改良，高頻度、及時化、無隙化、強力式作用于實驗組高血壓合并糖尿病患者的健康管理知信行領域，通過對該類患者健康疾控行為落實度的全面深度化提升，使其獲得高度受益，充分發揮了合理飲食控制、戒煙、規律運動、規范用藥及規律飲食等相關健康行為的積極疾控效應，最終實現了較為可靠的各類疾控指標控制結局，推動了該類病患群體生活質量的提升進程。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突