內鏡黏膜下剝離術治療結直腸腫物患者并發癥發生的危險因素

楊欣 趙大梅 康穎 晏燕

徐州市第一人民醫院消化內科 221002

內鏡黏膜下剝離術(ESD)〔1〕是一種采用內窺鏡技術從黏膜下層完全去除病變組織的新型手術方式〔2〕。ESD對病變組織切除率高，手術創傷小，安全性高，術后恢復快等優點被廣泛應用于直腸病變的手術〔3-4〕。相關文獻顯示〔5-6〕，ESD雖然可增加手術成功率。但臨床實踐中發現〔7〕，患者在ESD術后可能會出現術后出血、穿孔、腹痛、腹脹等不良癥狀，對患者的術后恢復及生活質量均造成嚴重影響〔8〕。本研究對ESD治療結直腸腫物患者術后并發癥發生情況進行分析，通過單因素及多因素分析其相關及獨立危險因素，并制定相應的護理措施，以期為以后的ESD患者術后并發癥的預防及臨床護理作出參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年6月至2019年3月在徐州市第一人民醫院行ESD未發生術后并發癥的結直腸腫物患者82例為對照組，另選取同時期在該院行ESD發生術后并發癥的結直腸腫物患者23例為研究組。納入標準：①經病理診斷為結直腸腫物行ESD術患者，②無其他免疫類嚴重疾病患者，③無交流功能障礙患者，④患者知情并簽訂知情同意書。排除標準：①有精神障礙或精神病史患者，②臨床資料不完整患者。

1.2 研究方法

統計臨床資料內容包括：①基本資料：年齡、性別、吸煙及飲酒、高血壓、糖尿病、冠心病，②病理資料：病理類型、腫物大小及腫物位置，③手術資料：手術時間、是否完整切除、住院時間、術后疼痛及是否使用抗生素。

1.3 研究指標

統計ESD術后12個月內患者并發癥發生情況，包括有無腹痛、腹脹、出血及穿孔癥狀，計算ESD術后并發癥發生率。

1.4 統計學方法

選用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，對ESD的結直腸腫物患者術后并發癥發生的相關危險因素進行單因素分析，行χ2檢驗。將有統計學意義的危險因素進行多因素Logistic回歸分析，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ESD術后并發癥發生情況分析

23例發生術后并發癥的患者中ESD術后出血9例，占39.13%；術后腹痛6例，占26.09%；術后腹脹5例，占21.74%；術后穿孔3例，占13.04%。其中術中出血患者給予止血藥及輸血治療好轉；腹痛、腹脹患者給予止痛及對癥治療好轉；穿孔患者給予內鏡下鈦夾夾閉治療好轉。

2.2 ESD術后并發癥發生的單因素分析

年齡、高血壓、糖尿病、腫物大小、手術時間、是否完整切除及術后疼痛為ESD術后并發癥發生的相關危險因素(P<0.05)，見表1。

表1 ESD術后并發癥發生的單因素分析(n)

2.3 ESD術后并發癥發生的多因素分析

將內鏡黏膜下剝離術治療結直腸腫物患者術后是否發生并發癥為因變量，將相關危險因素作為自變量進行多因素分析，賦值情況見表2。糖尿病、腫物大小及手術時間為ESD術后是否發生并發癥的獨立危險因素(OR>1，P<0.05)，見表3。

表2 影響因素賦值

表3 ESD術后并發癥發生的多因素分析

3 討論

目前，治療結直腸病變的主要治療方式為外科手術，但在外科手術治療過程中，患者往往需要面對手術創傷、術后并發癥及術后恢復進程等風險因素〔9-10〕。隨著醫療科技的不斷進步，ESD作為一種微創、安全、術后恢復快的新型手術方式已逐漸替代傳統外科手術被廣泛應用于結直腸病變中〔11〕。相關資料顯示〔12-13〕，外科手術后患者往往會出現不同程度的術后并發癥，常見術后并發癥包括出血、穿孔、感染及狹窄等，另有部分患者出現腹痛、腹脹等癥狀。相關數據顯示〔14-15〕，ESD術后出血發生率為3.0%～8.0%，穿孔發生率為1.2%～5.2%，加上其他術后并發癥發生率約為13.2%～17.8%，嚴重影響了患者的術后康復及生命健康，因而越來越多的醫務工作者對如何有效預防ESD術后并發癥發生展開研究〔16-17〕。

本研究顯示，年齡、高血壓、糖尿病、腫物大小、手術時間、是否完整切除及術后疼痛為ESD術后并發癥發生的相關危險因素(P<0.05)。糖尿病、腫物大小、手術時間、是否完整切除及術后疼痛為ESD術后是否發生并發癥的獨立危險因素(P<0.05)。

3.1 ESD術后并發癥與糖尿病相關

有研究表明〔18-19〕，糖尿病是一種以高血糖為特征的代謝性疾病，其主要損害方式為血管損害，其中包括大血管病變及微血管病變，兩者均會隨著病變病程發展而出現機體臟器損害并發癥。而微血管病變又存在微循環障礙，會使患者出現微血流紊亂及血液理化性質改變，從而導致血液高凝、高粘滯，最終引起血管內皮損傷。因此，伴有糖尿病的結直腸腫物患者術后出血及其他并發癥的發生率較高。

3.2 ESD術后并發癥與腫物大小相關

有研究表明〔20-21〕，ESD的操作難度會隨著患者病變腫物直徑增大而增加，同時腫物直徑越大的患者在剝離病變組織后由于人工潰瘍大，殘余組織充血腫脹、脆性增加及平滑肌緊張性收縮等原因是導致ESD術后并發癥發生風險增加的主要因素。

3.3 ESD術后并發癥與手術時間相關

有研究表明〔22-23〕，手術時間≥75 min是導致ESD術后并發癥發生的重要危險因素，這可能與手術過程中患者所面對的感染風險有關。手術時間說明了手術的難易程度，而時間越久的手術相對更復雜，所造成創傷更大，會增加患者術后感染的風險；手術時間越長則意味著患者創口暴露時間越長，也會增加術后感染及其他并發癥發生的風險。

根據以上結論得出以下針對性護理措施：①護理人員應在術前加強手術準備，熟練掌握術中所需護理步驟，如器械、物品及設備的擺放需盡量合理。同時，加強自身手術相關知識水平和護理技能，提高自身與醫生的手術配合度，提高手術效率，降低手術及麻醉時間；②醫護人員提前評估患者的營養狀態，加強患者營養需求。同時，針對年長可能不具備自我護理能力的患者多給予關注與支持，叮囑患者家屬共同關注患者的不良狀況，做到盡早發現，盡早治療；③護理人員應在術前及時檢測及評估患者血壓變化，對伴有高血壓患者給予針對性護理措施，并遵循主治醫師意見選擇最佳手術時機，待患者血壓控制平穩后再行ESD，還可于術前停用抗凝藥物1 w以上，以降低ESD術后出血的發生率；④行ESD術手術醫師應熟練掌握內鏡操作技術，且長期從事內鏡操作臨床經驗豐富的醫師，在保證手術質量的基礎上盡量減少手術時間。

綜上所述，內鏡黏膜下剝離術治療結直腸腫物患者發生術后并發癥的危險因素為糖尿病、腫物大小及手術時間，通過加強術前準備，提高患者營養狀態及幫助患者控制血壓水平可以有效降低患者出現術后并發癥的發生風險。

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