品管圈在縮短乳腺外科患者入院當日床位等候時間中的應用

史博慧 呂愛莉 李璐璐 鄭雪梅 郭萍利 齊晶

1西安交通大學第一附屬醫院 710048；2西安交通大學護理系 710048

品管圈(QCC)是由日本管理學者石川馨延續質量管理大師戴明、裘蘭的品管思想開創并推動的。QCC是指工作性質相似或相關的人組成一個圈子，本著自發的精神，運用科學的統計工具及品管手法，對本領域內的工作不斷改進完善,從而提高工作質量和效率。目前,QCC在醫院管理中被廣泛推廣,并在開展的過程中取得了顯著成效〔1-2〕。乳腺癌是全世界女性最常見的惡性腫瘤之一〔3〕，在我國，乳腺癌發病率在近十幾年呈現上升趨勢〔4〕。隨著乳腺癌患者數量的快速增加及醫療技術的提升與理念的轉變，患者在醫院的平均住院日不斷下降，床位使用率不斷提升，導致病區每天都有大量的患者往來與滯留，不但使病區環境嘈雜，影響病房秩序，而且過長時間的等待易導致患者產生抱怨情緒，使患者滿意度下降，給醫患關系帶來不利影響。而患者滿意度是衡量醫院服務質量的一項核心指標〔5〕。本研究探討QCC活動在縮短乳腺外科患者入院當日床位等候時間中的應用效果。

1 材料與方法

1.1 成立QCC小組，確定活動主題

2014年4月，西安交通大學第一附屬醫院乳腺外科工作人員成立QCC小組，圈名為“同心圈”，寓意為：醫護同心協力，抗擊腫瘤病魔。截至2018年已進行了三期的QCC活動，均取得良好成果。同心圈共10名圈員，平均年齡(35.50±9.95)歲，平均工作年限(12.3±10.81)年，醫生2名，護士8名。由護理部副主任擔任輔導員，圈長及圈員均具有豐富的活動經驗，熟悉QCC手法。小組成員使用權重分配及評價法選出此次活動的主題為：“縮短乳腺外科患者入院當日床位等候時間”。

1.2 主題說明及計劃擬定

檢索相關文獻〔6-8〕并與科室實際情況結合，將乳腺外科患者入院當日床位等候時間定義為患者拿到住院證到正式入住床位的時間。衡量指標：入院當日床位等候時間=等待辦理入院時間+等待主班護士接診時間+等待主管醫生接診時間+等待責任護士接診時間+等待安置床位時間。確定衡量指標后，依據計劃、執行、檢查、處理(PDCA)預估各步驟所需時間，制定活動計劃表。

1.3 現狀把握

繪制乳腺外科患者入院流程圖，圈選出活動的改善重點，并設計查檢表，對入院患者的等待辦理入院、等待主班護士接診、等待主管醫生接診、等待責任護士接診、等待安置床位這五個時間段的等待時間進行登記。根據查檢得到的數據可知2018年4月27日至2018年5月4日入院患者共78例，患者平均總等待時間為316.2 min。依據查檢表繪制柏拉圖顯示，“等待安置床位”與“等待主管醫生接診”兩個環節占總等待時間的86.7%，依二八定律，將這兩項環節列為本次主題的改善重點。

1.4 目標設定

依據目標值計算公式可知，目標值(min)=現況值-(現況值×改善重點×圈能力)=316.2-(316.2×86.7%×65%)=138 min。改善幅度=(改善前-目標值)/改善前=56.4%。因此，本次活動目標為將乳腺外科患者入院當日床位平均等候時間由316.2 min降低至138 min。

1.5 解析

全體圈員使用頭腦風暴法對“等待安置床位”時間長的原因進行分析，并依此繪制魚骨圖(圖1)，10名圈員按照“1分=不重要、5分=非常重要”對分析出的各項原因進行評分，并依照二八法則，選出六項要因。然后針對六項要因設計查檢表再次進行數據收集，繪制柏拉圖可知“患者過多，床位緊張”“出院當日液體多”“醫生開出院證不及時”，這三個因素是影響等待安置床位時間長的真因(圖2)。對于“等待主管醫生接診”使用同樣的方法最終得出“同一時間，住院患者多”“被統一通知早上住院”“主管醫生去做手術”，是影響等待主管醫生接診時間長的真因。

圖1 等待安置床位時間長原因分析魚骨圖

圖2 等待安置床位時間長真因驗證柏拉圖

1.6 對策擬定

針對所有真因，圈員提出相應對策方案，并依可行性、經濟性、實效性進行對策選定。評價標準：優=5分、可=3分、差=1分。圈員共10人，可知總分為150分，依二八法則將得分120分以上者列入對策方案，并最終將采用的對策整合為4個對策群組：對策一，制定乳腺外科出院患者補液原則；對策二，實施預住院政策并制定乳腺外科患者出入院流程圖；對策三，修訂乳腺外科值班醫生職責；對策四，開發床位預約軟件，專人負責床位安排。

1.7 對策實施

1.7.1制定乳腺外科出院患者補液原則 由于患者出院當日液體多，輸液結束時間較晚，所以患者多在下午出院，導致當日早晨入院患者辦理入院及完善相關檢查后在樓道等待床位時間過長。針對此問題，科室組織科務會，明確出院患者補液原則，針對不同患者制定補液量規范，并由住院總監督執行。該對策實施后，患者的等待安置床位時間由平均239.6 min降至98.0 min，此為有效對策。

1.7.2實施預住院政策并制定乳腺外科患者出入院流程圖 因患者入院后需進行一系列檢查，待檢查結果出來后方可進行下一步治療，導致患者住院時間延長，入院患者不能及時安排。科室結合醫院提倡的預住院政策，制定符合醫院規定及科室實際情況的預住院流程，對于入院患者實施預約制，在門診提前做完相關檢查后再入院，并發放預住院患者出入院流程圖，方便患者熟悉流程，避免部分患者手續不全或找不到地方導致反復排隊而延誤接診時間。措施實施后，患者的等待安置床位時間由平均239.6 min降至113.0 min。

1.7.3修訂乳腺外科值班醫生職責 由于醫生分組管理患者，當該組醫生去做手術或開會時，就無法為患者辦理出入院手續，而其他組醫生也不可代辦，致使患者因找不到主管醫生而延誤出入院時間。科室首先明確患者出院證辦理及接診職責，商議醫生相互合作方案，最終修訂值班醫生職責，確定主管醫生不在時，由當日值班醫生負責該醫生主管患者的處理。措施實施后，患者等待主管醫生接診時間由平均34.7 min降至21.0 min。

1.7.4開發床位預約軟件，專人負責床位安排 科室床位由各組醫生各自安排組內床位，組間床位信息缺乏有效溝通，造成床位安排不合理，且主管醫生安排患者住院時并未說明具體時間，導致患者在集中時間辦理住院手續，造成樓道擁擠嘈雜及等待接診時間長。對此，圈員聯系軟件公司，開發“基于微信平臺的乳腺外科患者床位預約軟件”，方便患者提前預約床位。并且科室設置專科護士負責床位預約軟件的管理，合理分配床位，分時段通知患者入院。措施實施后，患者等待主管醫生接診時間由平均34.7 min降至18.0 min。

1.8 統計學方法

2 結果

2.1 有形成果方面

對策實施后于2018年9月進行效果評價，共收集89例患者入院床位等候時間，兩組患者在一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。乳腺外科患者入院當日床位的各個等候環節的時間均明顯下降且均有統計學意義(P<0.05)(見表2)。患者入院當日床位總等候時間由活動前的(316.2±128.4)min降低到活動后的(121.0±48.2)min，活動前后數據比較，差異有統計學意義(P<0.05)。目標達標率=(活動后-活動前)/(目標設定值-活動前)×100.0%=(121.0-316.2)/(139.9-316.2)×100.0%=110.7%。進步率=(活動后-活動前)/活動前×100.0%=(121.0-316.2)/316.2=61.7%。

表1 QCC活動前后患者一般資料比較

表2 QCC活動前后患者入院當日床位等候時間評分比較

2.2 無形成果方面

從責任心、自信心、積極性、解決問題的能力、溝通協調能力、團隊凝聚力、和諧度、品管手法八個方面，以自我評分的方式評價圈員在開展QCC活動前后的變化。每項1～5分，得分越高，代表該項能力越強。依據評分結果繪制雷達圖顯示，全體圈員的各項能力等均有所提升(圖3)。

圖3 圈員成長雷達圖

2.3 患者滿意度

通過出院電話隨訪，調查患者在住院期間對科室整體服務的滿意度(非常滿意、滿意、一般，視為滿意；不滿意、非常不滿意，視為不滿意)，活動后患者的住院滿意度由87%提升至94%，但差異無統計學意義(χ2=2.850，P=0.091)。

3 討論

3.1 深入剖析了患者入院當日床位等候時間長的原因

通過QCC活動科學的分析，深入剖析了乳腺外科患者入院當日床位等候時間長的原因，最終確定了“患者過多，床位緊張”“出院當日液體多”“醫生開出院證不及時”“同一時間，住院患者多”“被統一通知早上住院”“主管醫生去做手術”，是等候時間長的關鍵原因,這與張麗燕等〔7〕分析基本一致。該過程使得一個綜合性的問題變的清晰明了，為之后實施針對性措施指明了方向。

3.2 減少了患者等候床位時間，提高了工作效率

采取一系列有效措施后，入院的五個等候環節：等待辦理入院時間、等待主班護士接診時間、等待主管醫生接診時間、等待責任護士接診時間、等待安置床位時間均有明顯下降，乳腺外科入院患者床位等候時間明顯減少，差異有統計學意義。患者等候床位時間的減少從側面反映了科室醫務工作效率的提高〔9〕。

3.3 加強了醫護間的合作，提升了團隊整體素質

目前已有多項相關研究〔10-11〕證實，QCC活動對于醫護人員成長的積極作用，通過每次的QCC活動，圈員互動交流與相互配合，不但加強了責任護士與醫生間的協作，增強了團隊的凝聚力，也給臨床一線工作者提供了一個參與管理的機會，鍛煉了個人溝通與表達能力，激發了醫護人員思考和解決問題的熱情〔12〕。并且在活動中通過對各種品管手法的應用及對乳腺疾病診療過程的深度認識，使圈員們的積極性、責任感，成就感等方面都有了較大提升，參與人員綜合素質得到培養。

3.4 規范了科室患者出入院流程，提升了患者滿意度

通過QCC的方法，制定乳腺外科出院患者補液原則，可以避免出院患者因液體原因導致的出院延誤，明顯減少出院患者在床位的滯留時間。實施預住院政策并制定患者出入院流程圖、修訂值班醫生職責，這些措施規范了患者及科室的日常管理流程。并且科室積極創新，借助于軟件，使責任護士也參與床位的安排與管理中，加強了醫護與出入院患者間的溝通，提前了解新入院患者的情況，及時做好入院準備工作，做到合理分流患者，有效地減少了入院患者等待安排床位的時間，使得醫務人員可以為患者提供不間斷的優質醫療服務。活動后的患者滿意率也有所提高，這與李曉紅等研究結果一致〔13-15〕，但與活動前的患者滿意率比較無統計學意義，可能由于本研究為前后對照試驗，對滿意度的調查有影響，后期可設計更為嚴謹的臨床試驗，以驗證各項措施對于患者滿意度的提升作用。

4 小結

本次QCC活動的開展，深入剖析了入院患者當日床位等候時間長的原因，并使用QCC手法，根據其原因提出多項改進措施，規范了科室相關管理制度，明顯減少了患者等候床位時間，提高了工作效率，具有臨床應用價值。通過活動促使醫護間的合作更為緊密，提升了科室醫療團隊的整體素質。但是由于參加活動的部分人員在科研方面的知識相對欠缺，活動中所收集的數據管理有待提升，并且未對患者活動前后出入院知識的掌握程度，醫務人員對工作的滿意度等方面的數據進行收集。應在下期的活動中，需在正確應用QCC手法的同時對參與人員進行相關培訓，增強參與人員對科研數據的敏感性及對科研手法的應用，使得QCC活動與科研相結合，制定更為規范有效的改進措施。

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