婦科腹腔鏡手術中轉開腹原因分析

朱憶晨，王才智

婦科腹腔鏡手術具有微創、切口美觀、并發癥少、恢復快、疼痛輕等優勢[1]，加之其設備的日益更新、技術的廣泛普及和操作者嫻熟度的提高，日益受到婦科醫生及病人的普遍認可[2]，但由于婦科疾病的復雜性、手術操作難度和范圍的不同，術中可能會出現腹腔鏡下不能處理的狀況，需中轉開腹手術以確保病人的安全，降低風險。本文對2014-2018年蚌埠醫學院第一附屬醫院婦產科的2 683例婦科腹腔鏡手術中的22例中轉開腹病例進行回顧性分析，探討婦科腹腔鏡手術中轉開腹的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 實施婦科腹腔鏡手術病人2 683例，年齡14～79歲，均有腹腔鏡手術指征，并排除嚴重內科合并癥、盆腹腔多次手術史、體質量指數>35 kg/m2病人。

1.2 方法 將納入的研究對象根據已實施腹腔鏡手術方式，按婦科腹腔鏡手術分級標準[3]分為4組：Ⅰ類(腹腔鏡檢查或附件手術)1 680例，Ⅱ類(卵巢囊腫剝除術或卵巢及附件切除術)310例，Ⅲ類(子宮肌瘤剔除術、子宮次全或全切除術)660例，Ⅳ類(廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術)33例。從中分析病人手術方式、疾病類型及中轉開腹的原因和處理結果。

1.3 統計學方法 采用Fisher確切概率法。

2 結果

本組2 683例婦科腹腔鏡手術病人，中轉開腹22例(其中主動開腹13例，被動開腹9例)，中轉開腹率0.82%。4組不同手術方式中轉開腹率不同，Ⅰ類、Ⅱ類和Ⅲ類低于Ⅳ類，差異有統計學意義(P<0.01 )(見表1)。中轉開腹原因見表2；其中8例因術中發現盆腹腔重度粘連，5例病變部位特殊而主動轉開腹；被動開腹9例分別因并發癥及術中診斷的惡性腫瘤。

表1 不同婦科腹腔鏡手術方式中轉開腹情況比較[n；百分率(%)]

表2 不同婦科腹腔鏡手術方式中轉開腹原因(n)

3 討論

3.1 婦科腹腔鏡手術中轉開腹率的影響因素 婦科疾病的種類、手術方式和操作技術水平等原因均可影響腹腔鏡手術中轉開腹的發生率。相關資料[2]顯示，婦科腹腔鏡手術中轉開腹率為0.38%～6.3%。本資料結果顯示中轉開腹率為0.82%(22/2 683)，與上述資料報道相近。焦海寧等[4]報道認為中轉開腹的原因與手術范圍及手術方式有關，且隨著手術難度增加中轉開腹率也增加，此觀點與本研究資料結果一致。本資料結果顯示婦科腹腔鏡手術方式分級越高、操作越難，其中轉開腹率就越高。本資料4組手術方式，Ⅳ類手術(廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結切除術)因手術范圍大、操作難度高，易發生術中誤傷血管、輸尿管、膀胱甚至腸道等，其中轉開腹率最高9.09% (3/33)，然后依次是Ⅲ類手術(子宮肌瘤剔除術、子宮次全或全切術)1.52%(10/660)、Ⅱ類手術(卵巢囊腫剝除術或卵巢及附件切除術)0.97%(3/310)和Ⅰ類手術(附件手術)0.36%(6/1 680)。4組中轉開腹率比較，差異有顯著統計學意義(P<0.01)。

3.2 婦科腹腔鏡手術中轉開腹的原因和結果分析 本資料中轉開腹22例，排除內科嚴重并發癥、肥胖、盆腹部手術史。中轉開腹原因主要是盆腹腔重度粘連、特殊部位病變、出血、術中診斷的惡性腫瘤、誤傷膀胱。

主動中轉開腹手術13例。其中盆腹腔重度粘連8例，包括重度子宮內膜異位癥致盆腔粘連5例，盆腔慢性炎癥導致重度粘連3例，術中探查發現粘連廣泛致密、鏡下視野不清晰、組織分離困難、風險高，而轉開腹手術；子宮肌瘤位置特殊5例，包括宮頸肌瘤3例，闊韌帶肌瘤2例，因病變解剖位置特殊，為避免術中損傷鄰近組織(如血管、輸尿管、膀胱)，增加手術風險轉開腹手術。13例主動轉開腹病人術后均恢復良好。

被動中轉開腹手術9例。因術中并發癥中轉開腹手術6例。術中出血4例，2例卵巢巧克力囊腫，1例子宮腺肌瘤，行子宮全切術時因盆腔粘連較嚴重，分離困難，創面出血多，止血困難中轉開腹；術中損傷靜脈出血1例，系早期子宮內膜癌行全面分期手術，術中損傷髂內靜脈和髂總靜脈，不易止血而轉開腹止血。誤傷膀胱2例，均為早期宮頸癌行廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術，膀胱宮頸間隙分離困難，誤傷膀胱，轉開腹廣泛子宮切除和膀胱修補手術。術中診斷的惡性腫瘤3例，1例盆腔腫塊性質待查，行腹腔鏡探查術，2例行腹腔鏡卵巢囊腫剝離術，3例病人術中切除組織快速病理均診斷卵巢惡性腫瘤，遂轉開腹，2例行卵巢癌減滅術，1例行卵巢癌根治術。術中診斷的惡性腫瘤是中轉開腹的常見原因[5]，特別是卵巢的惡性疾病。近年來，婦科的惡性腫瘤如早期子宮內膜癌和早期宮頸癌，腹腔鏡手術治療已頗為成熟。但對于卵巢惡性腫瘤易發生腫瘤的種植和播散轉移，開腹手術更適用[6]。9例被動轉開腹病人術后恢復好，無其他并發癥發生。

3.3 婦科腹腔鏡手術中轉開腹的防范 腹腔鏡手術具有很強的專業性，手術的成功依賴于先進的設備器械、操作水平、臨床經驗以及適應證的選擇?，F階段腹腔鏡手術還不能全面代替開腹手術，術中因盆腹腔的重度粘連、惡性腫瘤、特殊部位的病變、術者操作技術和經驗的不足等情況，均會使中轉開腹手術率增加，使病人痛苦增加，住院時間延長。因此，必須做到積極防范，以降低或預防中轉開腹發生：(1)加強術者的專業技能培訓，規范手術操作；(2)術前全面檢查，提高疾病診斷的正確率；(3)充分評估手術難度，嚴格適應證和手術方式的遴選；(4)加大資金投入，不斷完善和更換腹腔鏡手術所需設備和器械[7]。同時術者也要有嫻熟的開腹技術做后盾，遇到病情復雜、操作難度大、有開腹指征的，應立即轉開腹，以免不必要風險的發生。

綜上所述，疾病的復雜程度、手術的范圍和手術方式的難度是影響婦科腹腔鏡手術中轉開腹發生的重要因素。手術醫生應充分認識到手術的各種風險，謹慎操作[8]，同時適時的開腹手術是確保手術安全必不可少的手段，能有效降低或避免并發癥的發生，并能對已發生的副損傷及時進行處理，避免發生嚴重的不良后果[9]。