微波消融治療肝癌后局部腫瘤進(jìn)展的危險(xiǎn)因素分析

劉宜翔，牛 堅(jiān)

肝惡性腫瘤包括原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌[1]，熱消融技術(shù)因創(chuàng)傷小、安全性高、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)成為目前臨床非手術(shù)治療肝癌常用的方法之一。已有相關(guān)指南建議對(duì)3 cm或更小的肝臟惡性腫瘤進(jìn)行射頻消融(RFA)[2-4]。然而，局部消融治療難以確保單次治療后腫瘤病變完全壞死。文獻(xiàn)[5]報(bào)道肝癌局部消融后局部腫瘤進(jìn)展(local tumor progression，LTP)的發(fā)生率較高，可達(dá)5.7%～39.0%，是影響局部消融效果的主要因素之一。肝臟RFA后與LTP相關(guān)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子包括消融邊緣不足、腫瘤大小、包膜下位置和血管接近度、腫瘤類型、高血清透明質(zhì)酸和肝炎病毒載量。微波消融(MWA)已經(jīng)在肝癌治療中取得了成熟的發(fā)展[6-7]。具有內(nèi)部冷循環(huán)系統(tǒng)的消融針可以實(shí)現(xiàn)更大的消融區(qū)域，這將MWA指征從<3 cm的病灶擴(kuò)展到5 cm及更大的病灶[8]。此外，與RFA相比，MWA顯示出更高的熱效率[9]。與RFA后相比，這些特征可能導(dǎo)致肝臟MWA后不同LTP發(fā)生率和危險(xiǎn)因素的潛在可能性。我們的研究目的是分析MWA治療肝癌后局影響腫瘤進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，對(duì)改善療效有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院2014-2016年采用MWA治療的肝惡性腫瘤病人73例為研究對(duì)象，對(duì)病人的臨床資料和術(shù)后隨訪影像學(xué)檢查資料進(jìn)行回顧性分析。所有病人經(jīng)甲胎蛋白結(jié)合MRI或CT增強(qiáng)掃描確診，部分病人經(jīng)穿刺病理確診。73例病人中原發(fā)性肝癌52例，轉(zhuǎn)移性肝癌21例；男48例，女25例；年齡24～83歲；腫瘤直徑為0.5～5.0 cm。MWA的納入標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)腫瘤少于3個(gè)，單個(gè)腫瘤直徑<5 cm；(2)無門靜脈血栓形成或肝外轉(zhuǎn)移；(3)肝功能 Child-Pugh A或B級(jí)；(4) 病人不愿手術(shù)治療。

1.2 儀器與消融方法 MTC-3C型微波消融治療儀(南京維京九洲醫(yī)療器械研發(fā)中心)，發(fā)射頻率2 450 MHz，輸出功率5～120 W，逐步可調(diào)，步進(jìn)5 W。水冷微波天線MTC-3CA-II25型(輻射尖端長度3 mm，直徑2 mm，針桿長18 cm)。并配有熱監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，可在消融過程中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)溫度，探針直徑為0.8 mm。

在超聲引導(dǎo)下將消融針經(jīng)皮插入腫瘤中央位置，對(duì)于長徑≥3.0 cm的腫瘤，分多次插入。在MWA期間常規(guī)使用50～60 W的功率輸出(根據(jù)腫瘤位置及大小選擇)。在超聲的指導(dǎo)下，在消融期間將熱監(jiān)測(cè)針插入腫瘤邊緣進(jìn)行實(shí)時(shí)溫度監(jiān)測(cè)。超聲影像下觀察熱量產(chǎn)生的高回聲水蒸氣完全包圍整個(gè)腫瘤，并測(cè)量的溫度達(dá)到60 ℃或保持在54 ℃以上至少3 min時(shí)完成消融。

1.3 療效評(píng)價(jià)及術(shù)后隨訪 術(shù)后1個(gè)月行超聲造影、增強(qiáng)CT或MRI以評(píng)估消融情況，2年內(nèi)每隔3個(gè)月來院復(fù)查。每次門診隨訪均需行肝臟超聲、血清甲胎蛋白、胸部X線檢查，如果懷疑腫瘤肝內(nèi)復(fù)發(fā)或肝外轉(zhuǎn)移可能需進(jìn)一步行CT、MRI或肝動(dòng)脈造影檢查。本研究隨訪時(shí)間截止至消融后24個(gè)月。病灶完全消融定義為原始消融灶內(nèi)造影各時(shí)期未見增強(qiáng)影像；若原消融病灶出現(xiàn)造影劑增強(qiáng)、體積增大或與原始病灶相連的新病灶則定義為LTP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和多因素logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 病人一般情況 本組73例共102個(gè)病灶，MWA后1個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT，99個(gè)病灶實(shí)現(xiàn)完全滅活，有效率97.06%。隨訪觀察期間，有16個(gè)(15.68%)病灶發(fā)生LTP。本組病例LTP發(fā)生時(shí)間為治療后3～24個(gè)月，中位時(shí)間為10個(gè)月。

2.2 影響LTP的單因素分析 結(jié)果顯示，腫瘤大小、腫瘤邊界是否清晰、是否鄰近大血管、腫瘤血流灌注程度對(duì)LTP發(fā)生的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)，病人年齡、腫瘤類型以及肝臟Child-Pugh分級(jí)對(duì)LTP發(fā)生的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 影響LTP的單因素分析

2.3 影響LTP的多因素logistic回歸分析 將影響LTP的單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的4個(gè)因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示，腫瘤>3 cm及腫瘤鄰近大血管為影響LTP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)(見表2)。

表2 局部腫瘤進(jìn)展影響因素logistic回歸分析

3 討論

雖然肝切除是早期肝臟代償功能良好病人的首選治療方式[10]，但其他非手術(shù)治療，如局部消融治療，由于其微創(chuàng)、療效滿意且具有可重復(fù)性，因此作為手術(shù)替代療法越來越受歡迎[7]。RFA是最常用的技術(shù)，在20世紀(jì)90年代初便開始應(yīng)用[11]。文獻(xiàn)[12]報(bào)道RFA對(duì)<3 cm的病灶特別有效，腫瘤的完全消融率最高報(bào)道接近97.8%，5年總生存率約為71.4%，但對(duì)于>3 cm的腫瘤，RFA的成功率降低。MWA原理與RFA相似，但因其熱效率更高、消融范圍更廣，逐漸替代RFA成為一種新的治療選擇。盡管熱消融技術(shù)在肝癌治療上獲得的效果令人滿意，但仍然有不少病例發(fā)生LTP，進(jìn)一步研究LTP發(fā)生的危險(xiǎn)因素對(duì)臨床治療有重要的指導(dǎo)意義。評(píng)估腫瘤消融效果的指標(biāo)主要有腫瘤完全消融率、腫瘤進(jìn)展率和生存率。受隨訪時(shí)間限制，本研究未納入生存率指標(biāo)。本研究共納入73例病人共102個(gè)病灶，1個(gè)月后影像學(xué)復(fù)查，97.06%的病灶完全消融。經(jīng)過3～24個(gè)月隨訪，15.68%的病灶發(fā)生LTP，高于有關(guān)研究[13]的報(bào)道。

本研究結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)可能影響MWA術(shù)后LTP因素進(jìn)行分析，研究指標(biāo)包括病人年齡、腫瘤大小、腫瘤邊界是否清晰、腫瘤類型、是否鄰近大血管、腫瘤血流灌注程度及肝臟Child-Pugh分級(jí)情況。發(fā)現(xiàn)腫瘤鄰近大血管及腫瘤大小>3 cm是影響LTP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與其他研究[13-14]結(jié)果相似。原因可能是與較大的腫瘤有分離的隔膜和衛(wèi)星結(jié)節(jié)有關(guān)[15]；而腫瘤靠近大血管，血管內(nèi)血流會(huì)帶走一些治療熱量形成“熱沉效應(yīng)”[16]，致使熱量無法在消融范圍內(nèi)有效累積，進(jìn)而增加腫瘤殘存概率，同時(shí)為了避免大血管熱損傷，不能滿足消融的安全界限，造成治療后腫瘤殘存的機(jī)會(huì)增加。有研究[17]顯示可采取輔助技術(shù)如血管內(nèi)栓塞、門靜脈球囊阻斷、阻斷腫瘤滋養(yǎng)動(dòng)脈的策略來降低“熱沉效應(yīng)”。文獻(xiàn)[18-19]報(bào)道熱消融治療前行肝動(dòng)脈化療栓塞治療可以使腫瘤的完全滅活率提高并減少局部復(fù)發(fā)概率。文獻(xiàn)[20]中還報(bào)道，對(duì)于靠近肝門的腫瘤可采用熱消融聯(lián)合無水乙醇瘤內(nèi)注射的方法，效果顯著且安全，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。

一些研究人員認(rèn)為肝腫瘤熱消融后的LTP對(duì)于原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤是不同的。可能的原因是，在原發(fā)性小肝腫瘤病人中，腫瘤周圍的肝硬化組織可能表現(xiàn)得像一個(gè)絕熱體，增加腫瘤內(nèi)的熱量滯留，防止腫瘤外側(cè)發(fā)熱，而對(duì)于無熱障的轉(zhuǎn)移，血液流量減少了消融性病變的程度[21]。然而，我們的研究表明腫瘤類型不是預(yù)后的危險(xiǎn)因素。另有研究[22]發(fā)現(xiàn)，HBV DNA陽性是肝癌MWA后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能的原因是HBV的主動(dòng)復(fù)制導(dǎo)致活動(dòng)性肝炎，其引起更多局部炎癥因子并增加肝癌細(xì)胞的侵襲性，活動(dòng)性肝炎可能與活躍的肝細(xì)胞炎癥損傷和修復(fù)有關(guān)，增加了腫瘤復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。

本研究中在隨訪期內(nèi)LTP結(jié)節(jié)本身并沒有直接影響病人的生存。腫瘤大小、是否鄰近血管是MWA治療肝癌后發(fā)生LTP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床治療中應(yīng)采取相應(yīng)措施和策略，從而提高療效。