兒童急性播散性腦脊髓炎臨床特點及預后影響因素分析

楊廣娥，何遠知，江亮亮，宋從磊，楊 斌

急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis,ADEM)是一種中樞神經系統自身免疫性脫髓鞘性疾病，兒童為主要受累者。因本病臨床癥狀非特異且缺乏有效的生化指標，故目前兒童ADEM的診斷缺乏金標準，預后判斷困難；既往兒童ADEM的文獻多是小樣本量和短期隨訪，本文報道較大樣本量和較長隨訪時間的研究結果，期望進一步闡釋兒童ADEM的臨床特點，并對隨訪到的患兒進行分組，對可能影響本病預后的多種因素進行分析。現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2018年7月我科收住確診的ADEM患兒，共77例，其中男44例(57.1%)，女33例(42.9%)，男女比例4∶3；發病年齡4月14天至14歲。

1.2 入組標準 參照國際兒童多發性硬化研究組(IPMSSG)兒童ADEM診斷標準[1]，符合以下所有條件:(1)第1次多灶性臨床中樞神經系統事件，推定原因為炎癥性脫髓鞘。(2)不能用發熱解釋的腦病癥狀。(3)發病3個月或以上不出現新的臨床或MRI病灶。(4)急性期(3月內)腦或脊髓MRI異常。(5)典型的腦MRI表現為：①彌散的、邊界欠清晰的、較大的(>1～2 cm)病灶，主要累及腦白質；②腦白質區T1低信號病變少見；③深部灰質核團可存在病灶。(6)排除病原體直接感染疾病、遺傳代謝疾病、結締組織病及腫瘤等所致腦脊髓病。

1.3 研究方法 回顧性分析患兒住院期間的臨床資料，門診及電話隨訪患兒情況。分組設計病例對照研究，分組依據[2]：痊愈組和不完全痊愈組，痊愈組隨訪時無癥狀，無治療；不完全痊愈組遺留臨床癥狀或病情反復(仍達不到其他免疫性疾病診斷指標)，遺留癥狀包括：肢體不靈活或伴語言功能差，尿床，頭痛，抽搐，包括死亡。對2組的性別、發病年齡、病前誘因、主要臨床癥狀、腦脊液(CSF)白細胞及蛋白水平，四肢肌電圖、頭顱MRI進行統計分析。

1.4 統計學方法 采用χ2檢驗和Fisher′s精確概率法。

2 結果

2.1 發病誘因 56例感染后發病，其中上呼吸道感染52例，肺炎3例(包括支原體肺炎1例)，腹瀉1例；3例有疫苗接種史無感染；4例同時有疫苗接種史及上呼吸道感染誘因；14例(18.2%)無明確誘因。

2.2 臨床癥狀及神經系統體征 誘因：病前感染77.9%，疫苗接種9.1%；臨床癥狀：發熱39.0%，肢體活動障礙37.7%，驚厥33.8%，意識障礙24.7%，頭痛頭暈19.5%，二便障礙10.4%，口眼歪斜7.8%，視物不清5.2%，共濟失調5.2%，精神行為異常3.9%；神經系統體征：肌肉減退37.7%，病理征23.4%，腦膜刺激征9.1%。

2.3 輔助檢查

2.3.1 血清及CSF檢測 69例患兒入院后接受腰穿CSF檢查，其中34例(49.3%)有核細胞數增高，16例(23.2 %)蛋白增高。15例CSF與血清同步送檢寡克隆區帶(OB)、堿性髓鞘蛋白(MBP)，僅1例血清和CSF均OB陽性，該例患兒CSF常規、生化正常，其他14例血清和CSF的OB、MBP均為陰性，其中1例存在CSF的IgG鞘內合成。5例檢測CSF及血清的髓鞘少突膠質細胞糖蛋白(MOG)抗體，CSF均陰性，2例血清陽性。16例檢測血清支原體IgM抗體，其中10例陽性。6例檢測CSF支原體IgM抗體，均為陰性。

2.3.2 神經電生理檢查 55例入院后接受腦電圖檢查，36例(65.5%)異常，表現為輕重不等的背景慢波，偶見局灶性異常放電。29例接受肌電圖檢查，異常11例(37.9%)，表現為雙側對稱性CMAP波幅低，或運動感覺神經傳導速度減慢，或F波波幅低或出波率低。15例患兒接受視覺誘發電位檢查，7例(46.7%)有異常，表現為P100潛伏期延長或伴波形分化差。

2.3.3 神經影像學檢查 76例入院后接受頭顱MRI檢查，66例(86.8%)異常(見圖1)，56例接受脊髓MRI檢查，27例(48.2%)異常。10例頭顱MRI正常患兒，依據脊髓MRI異常信號診斷。

2.4 治療 75例患兒在對癥、支持治療基礎上，采用免疫治療方案，10例患兒僅用糖皮質激素治療，3例患兒僅用免疫球蛋白治療，62例患兒同時應用免疫球蛋白聯合糖皮質激素治療。應用糖皮質激素治療患兒后續潑尼松1～2 mg·kg-1·d-1口服，逐漸減量，總療程3～5月。

2.5 多相型病例 77例患兒，4例表現為ADEM多相型：第1例病史3年，停藥2年半再發；第2例病史半年，停藥10 d再發；第3例病史10個月，減藥量過程中反復；第4例病史2個月，治療好轉后復查頭顱MRI見新病灶。4例中有3例檢測了CSF的OB、MBP和IgG鞘內合成，均正常；2例檢測了CSF和血清MOG，1例為血清陽性、CSF陰性，另1例血清及CSF均為陰性。

2.6 隨訪結果 隨訪到患兒41例，隨訪時間為病后6個月至6年6個月，根據隨訪結果分為2組：痊愈組和不完全痊愈組，其中痊愈組31例，患兒臨床癥狀消失，無治療；不完全痊愈組包括運動能力下降2例，病后尿床1例，抽搐伴語言運動能力下降1例，頭痛1例，無癥狀、口服潑尼松治療中1例，病情反復需繼續治療1例，嚴重雙下肢無力、萎縮伴二便障礙1例，死亡2例(1例治療穩定數月可上學，突發抽搐、呼吸衰竭死亡，另1例病情重，治療中死亡)。

2.7 2組隨訪患兒變量比較 2組患兒性別、發病年齡、病前誘因、臨床主要癥狀、CSF白細胞及蛋白水平、四肢肌電圖、頭顱MRI差異均無統計學意義(P>0.05) (見表1)。

表1 41例隨訪患兒痊愈組與不完全痊愈組變量比較[n;百分率(%)]

3 討論

目前認為ADEM是由于某些病原體的氨基酸序列和人髓鞘蛋白的氨基酸序列相似，病原體感染后發生抗原抗體反應導致的免疫損傷性疾病，患兒常有病前感染或疫苗接種史。ADEM臨床癥狀復雜多樣、缺乏特異性，CSF及血液化驗無明顯特征性，影像學表現常為診斷的重要依據[3]。需與多發性硬化、視神經脊髓炎、急性橫貫性脊髓炎、神經系統其他免疫或代謝性疾病等鑒別。治療主要是糖皮質激素、免疫球蛋白和對癥治療。

本組患兒在發病誘因、臨床癥狀構成、輔助檢查情況、預后等與文獻[4]報道基本一致。病前感染率77.9%，疫苗接種率9.1%。臨床癥狀按發生頻率排序：發熱，肢體活動障礙，驚厥，意識障礙，頭痛頭暈，二便障礙，口眼歪斜，視物不清，共濟失調，精神行為異常等，其中非特異癥狀以發熱多見，病程中有發熱，但臨床癥狀體征不能用發熱解釋。ADEM患兒的CSF和血清中可檢測到異常免疫球蛋白，這些免疫指標對鑒別診斷有一定意義[5]。本組少部分病例檢測了CSF和血清OB、MBP、MOG及支原體IgM抗體這些免疫指標，陽性率低，符合兒童ADEM病因單純、預后良好的特點。ADEM病灶廣泛累及中樞，但近年不少同時存在周圍神經損害的報道[6-7]，本組肌電圖檢查異常率37.9%，證實周圍神經損害的存在。本組病例頭顱MRI陽性率86.8%，脊髓MRI陽性率48.2%，支持兒童ADEM的診斷以影像依據為重[8]。

ADEM多為單相病程，多相型ADEM指發生 2 次符合ADEM診斷標準的臨床事件，2次間隔至少3個月，第2次事件可以是前一次的原病灶復發，也可以出現新的臨床或MRI病灶[1]。KOELMA等[5]回顧性觀察了228例ADEM病人，其中112例為兒童，認為兒童ADEM復發多數應診斷為多相型ADEM，成人更多可診斷為多發性硬化。PAPETTI等[9]研究發現CSF中存在OB是兒童ADEM向多發性硬化轉化的預測指標。本組觀察ADEM患兒77例，多相型4例，其中3例接受免疫指標檢測，CSF的OB、MBP、IgG鞘內合成均正常，不支持多發性硬化診斷。

ADEM伴發視神經炎是兒童病人偶然的臨床現象。本組中有4例單眼或雙眼視力下降(不伴有脊髓異常信號)，其中3例接受視覺誘發電位檢測，均明顯異常，1例CSF行OB、MBP及IgG抗體檢測，未發現異常；隨訪到3例，均無病情反復、無視物不適感。兒童ADEM繼發視神經炎預后良好，轉化為多發性硬化的情況少，與KIM等[10]的報道一致。

MOG抗體疾病是新鑒定的中樞神經系統炎癥狀態[11]，發病部位包括視神經、脊髓、腦干和腦。ADEM亦屬MOG抗體疾病，因此有必要對ADEM患兒進行CSF和血清的MOG抗體檢測。BAUMANN等[12]報道一組33例ADEM患兒，有19例MOG抗體陽性，抗體陽性的患兒除CSF細胞數偏高外，發病年齡、性別及臨床癥狀與陰性患兒均無區別，并發現MOG抗體的存在代表預后良好。本組5例檢測CSF及血清MOG抗體，并均成功隨訪，CSF均陰性，2例血清陽性，發現血清陽性組與血清陰性組各有1例多相型ADEM患兒，余3例單相病程，無嚴重后遺癥患兒。

兒童ADEM的預后判斷困難，研究預后影響因素的文獻較少，CSF中OB陽性者復發傾向高[9]，MOG抗體陽性患兒預后好[12]。本組資料因檢測免疫指標的病例數少，未進行免疫指標對預后影響的統計分析。我們把隨訪到的41例患兒分為痊愈組和不完全痊愈組，對性別，發病年齡，病前誘因，主要臨床癥狀的肢體活動障礙、驚厥、意識障礙、頭痛頭暈、發熱，CSF白細胞及蛋白水平，四肢肌電圖，頭顱MRI基底核或腦干病灶的差異進行了統計學分析，探尋這些常見指標是否能預測兒童ADEM的預后，結果顯示這些指標2組間差異無統計學意義(P>0.05)，不能預測預后。

本組資料屬于回顧性研究，基于較多病例數及較長時間隨訪，可以總結出：兒童ADEM，急性或亞急性起病，腦病樣表現，頭顱或脊髓MRI異常為其主要診斷依據，大多數經免疫治療效果良好，少數患兒病情反復或遺留后遺癥狀，偶有死亡。性別、發病年齡、病前誘因、主要臨床癥狀、CSF白細胞及蛋白水平、四肢肌電圖及頭顱MRI差異不能預測兒童ADEM的預后。