硬膜穿孔后硬膜外聯合程控硬膜外間歇脈沖注入在分娩鎮痛中的應用

謝海燕，程 峰，吳慶玲，汪靜嫻，鄭立東

近年來隨著分娩鎮痛技術在國內大力發展，麻醉醫生們也越來越關注研究起效快效果確切并且相關并發癥更少的鎮痛方法。目前國內外越來越多的臨床研究表明程控硬膜外間歇脈沖注入(programmed intermittent epidural bolus,PIEB)的方式，與傳統的持續背景輸注比較，PIEB具有追加率更低、用藥量更少、視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分更低、不良反應無明顯增加及產婦的滿意度更高等優點[1-5]。硬膜外穿透后硬膜外麻醉(dural puncture epidural,DPE)是一種區別于硬膜外和腰硬聯合的技術，它是應用腰麻針戳破硬膜外，但不直接向蛛網膜下腔注藥，而仍在硬膜外置管用藥，而部分藥物可能通過硬膜上的穿透孔加速藥物完成了鞘內注射[6]。CAPPIELLO等[7]也報道，DPE技術在分娩鎮痛中應用可獲得良好的效果。本研究采用DPE聯合PIEB的方式用于分娩鎮痛，與目前常用的單純持續硬膜外鎮痛(continuous epidural analgesia,CEA)聯合PIEB進行對比，觀察DPE聯合PIEB在分娩鎮痛中的安全性、有效性及相關的并發癥情況。現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過安徽省六安市人民醫院醫學倫理機構的批準，獲得產婦或家屬簽署的分娩鎮痛的知情同意書。選擇要求分娩鎮痛的單胎足月初產婦60例，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA) Ⅰ～Ⅱ級。隨機分為CEA+PIEB分娩鎮痛組(A組)和DPE+PIEB分娩鎮痛組(B組)，每組30例。排除標準：有椎管內麻醉史及椎管內禁忌證；有語言溝通障礙的產婦；體質量指數>50 kg/m2；產婦拒絕接受本次研究；產婦在自主宮縮時VAS評分<5分；產前服用鎮痛、鎮靜藥史；高危妊娠等。

1.2 鎮痛方法 所有產婦進入產房后，助產士評估產婦宮口張開達到3 cm時行分娩鎮痛，開放上肢靜脈，快速輸注乳酸鈉林格液10 mL/kg，同時監測產婦的血壓(blood pressure,BP)、心率(heart rate,HR)、血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)、呼吸頻率(respiratory rate,RR)和胎心率。所有的分娩鎮痛操作均由主治及以上醫師完成。產婦取左側臥位，穿刺點均選擇為L2～L3，使用18號硬膜外穿刺針，硬膜外導管留置在硬膜外腔內均為4 cm。A組產婦接受硬膜外穿刺置管。B組在接受硬膜外穿刺后使用25G的穿刺針穿破硬膜，以觀察到腦脊液自然流出為準，且不在蛛網膜下腔注藥。2組在硬膜外置管后均回抽無血和腦脊液后，注入試驗量局麻藥3 mL (1.5%利多卡因+5 g/mL腎上腺素)，3 min后觀察病人生命體征排除導管是否在血管內或在蛛網膜下腔。2組產婦都連接可實施PIEB的脈沖泵(ZZB-150型電子鎮痛泵)。鎮痛泵內裝有標準藥液低濃度的羅哌卡因和舒芬太尼的混合藥液100 mL(0.075%羅哌卡因+0.5 g/mL舒芬太尼)并設置首劑量7 mL(首劑量)，背景輸注劑量為6 mL/h，產婦自控鎮痛(patient controlled epidur alanalgesia,PCEA)劑量6 mL，鎖定時間為15 min，最大劑量32 mL/h，給藥速度為 6 mL/min，每小時給藥1次。囑產婦 VAS 評分>3分時自行按壓鎮痛泵給藥，分娩結束停藥。

1.3 觀察指標

1.3.1 VAS評分 記錄產婦鎮痛前(T0)、鎮痛后5 min(T1)、10 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)、1 h(T5)、宮口開全時(T6)、分娩時(T7)的 VAS 評分。

1.3.2 運動阻滯 記錄產婦T0、T1、T2、T3、T4、T5、T6和T7的運動阻滯情況，運動阻滯采用改良Bromage評分法，分數越高，運動功能越低：0 分為髖、膝、踝關節可充分屈曲，1分為僅膝、踝關節可屈曲，2分為僅踝關節可屈曲，3分為三關節均不能屈曲。

1.3.3 鎮痛情況 記錄2組產婦自控鎮痛(patient controlled epidur alanalgesia,PCEA)的次數，舒芬太尼的用量。

1.3.4 產程、分娩方式、新生兒Apgar評分 記錄各組產程、分娩方式、新生兒Apgar評分。

1.3.5 不良反應 分娩后48 h內隨訪產婦發生惡心、瘙癢、頭痛的發生情況。

1.3.6 產婦滿意度 臨出院前，產婦填寫自擬的產婦滿意度表，分數越高，滿意度越高：0分非常不滿意，10分非常滿意。

1.4 統計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗、方差分析和q檢驗。

2 結果

2.1 一般情況 2組產婦的年齡、身高、體質量和是否經產婦差異無統計學意義(P>0.05)。所有產婦均成功實施了分娩鎮痛，產程中2組產婦生命體征(BP、HR、SpO2、RR)和胎心率平穩，差異無統計學意義 (P>0.05)(見表1、2)。

表1 2組一般情況比較

表2 產程中2組產婦生命體征和胎心率比較

2.2 運動阻滯及鎮痛效果 2組產婦T1～T7時間點的VAS評分均較T0降低(P<0.05)，B組T1～T4的VAS評分均低于A組，差異有統計學意義(P<0.05),2組產婦所有時間點的改良Bromage評分均為0分(見表3)。

表3 2組病人不同時間的鎮痛效果比較分)

2.3 分娩過程及結局比較 2組新生兒 Apgar 評分、產程、分娩方式差異無統計學意義(P>0.05)。B組產婦按壓鎮痛泵的次數、鎮痛藥物用量少于A組 (P<0.01和P<0.05)。B組產婦滿意度高于A組(P<0.05) (見表4)。

表4 2組產婦分娩過程及結局比較

2.4 2組分娩不良反應比較 2組產婦術后均發生不同程度的惡心、瘙癢及頭痛，2組并發癥發生差異無統計學意義(P>0.05)(見表5)。

表5 分娩不良反應比較[n;百分率(%)]

3 討論

隨著椎管內分娩鎮痛的推廣，越來越多的產婦分娩時愿意接受分娩鎮痛。傳統的CEA是分娩鎮痛中安全有效且在國內外被廣泛應用[8]，是用于分娩鎮痛的標準技術。然而CEA仍需要15～20 min，藥物透過硬膜作用于神經根從而緩解產婦的疼痛。腰硬聯合麻醉技術是在應用腰麻針穿破硬膜，在蛛網膜下腔注射麻醉鎮痛藥，這種技術加速了鎮痛起效的時間[9-11]。而腰硬聯合麻醉技術有潛在風險，包括產婦血流動力學的不穩定、胎心減慢、皮膚瘙癢和惡心嘔吐、排尿困難等阿片類藥物使用的并發癥增多[12-13]。

DPE是一種新的椎管內分娩鎮痛方法。通常注入椎管內的麻醉藥物可以通過完整的硬脊膜從硬膜外腔滲入到蛛網膜下腔，而硬膜穿孔加速了這一過程；PIEB技術可以通過增加鎮痛藥物的注入壓力，將鎮痛藥順壓力梯度由硬脊膜穿刺孔“擠壓”入蛛網膜下腔，起到了一個類似小劑量連續腰麻的作用。影響DPE效果的因素包括：增加跨硬脊膜壓力，壓力增大可以加速藥物滲入蛛網膜下腔；硬膜穿刺孔與硬膜外注藥點的距離；距離越近效果越好；穿刺孔的大小，穿刺孔越大鎮痛效果越好；鎮痛藥物與硬膜的接觸面積越大，DPE的易化作用也越明顯。研究結果提示了與CEA聯合PIEB的A組比，DPE聯合PIEB的B組達到明顯鎮痛的時間明顯縮短，VAS評分更低，鎮痛泵次數明顯減少，鎮痛藥物總量少，該結果也應證了上述觀點。

椎管內分娩鎮痛最為常見的并發癥包括產程延長、血壓下降、瘙癢、惡心嘔吐等。分娩鎮痛時產程延長可能與鎮痛藥物降低血漿催產素水平，且減低子宮對催產素的敏感性，從而抑制宮縮有關。研究顯示B組使用的藥物較A組更少，減少了鎮痛時藥物對子宮收縮的抑制，2組產程比較差異無統計學意義。B組鎮痛藥通過硬脊膜穿刺孔進入蛛網膜下腔速度緩慢，對產婦血壓的影響較小，惡心嘔吐的發生概率也較低。本研究中實施DPE聯合PIEB的產婦分娩后隨訪并發癥無明顯增加，且產婦的滿意度高，提示DPE聯合PIEB可用于產婦的分娩鎮痛。

蛛網膜穿破后頭痛的發生也是椎管內麻醉的常見并發癥，而且對產婦術后快速康復帶來很大的困擾。既往也有關于探索DPE在外科手術和產科手術中的作用為了最大限度的減少椎管內麻醉對運動神經的阻滯而又最大縮短分娩鎮痛起效的時間[6-7,14-17]。先前的研究比較25、26、27號腰麻針在腰麻中的應用，其中應用27號腰麻針穿刺成功率較低。應用25、26號腰麻針穿刺成功率比較差異無統計學意義。本研究選擇25號腰麻針，與A組比較，穿刺后鎮痛起效時間明顯縮短，頭痛的發生率差異無統計學意義。

另外，CAPPIELLO等[4]報道了產婦應用DPE時出現了麻醉平面過高，低血壓和呼吸困難的癥狀，原因可能與產婦硬外腔解剖結構差異、硬脊膜穿孔大小、脈沖泵壓力等因素有關。雖然本課題在應用DPE聯合PIEB行分娩鎮痛時未發生低血壓和呼吸困難等異常癥狀，可能與納入的案例相對較少有關，但仍需要密切監測產婦的麻醉平面和生命體征。綜上所述，DPE聯合PIEB是安全的、有效的鎮痛方法，可用于分娩鎮痛。但DPE聯合PIEB是否能成為分娩鎮痛的標準技術，還需要更多的臨床研究來證明和支撐。