一例PROC基因復合雜合突變致遺傳性蛋白C缺乏癥患兒的臨床診治

唐曉艷，王 薇，馬明圣，肖 娟

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院兒科， 北京 100730

患兒女嬰，6月齡，因反復皮膚紫癜于2014年10月28日就診于北京協和醫院兒科門診。

患兒于2014年4月出生，足月經陰道娩出，出生時情況良好，新生兒Apgar評分均為10分。出生18 h后軀干、中背、雙側臀部出現大面積紅腫區域，指壓不褪色，2 h后顏色逐漸轉為近黑色紫癜(圖1A)，隨后紫癜中央逐漸出現潰瘍灶，部分可伴黃綠色液體滲出，破潰愈合后形成較深的潰瘍(圖1B,1C)。同時，枕部、腹部反復出現大片紅斑，未破潰，無液體滲出。出生19 d后于當地醫院就診，實驗室檢查：白細胞17.32×109/L，中性粒細胞9.04×109/L，血紅蛋白112 g/L，血小板128×109/L，C反應蛋白78.44 mg/L，肝腎功能、免疫球蛋白及補體C3、C4正常，感染四項(-)；胸部X線檢查：肺紋理增多；心臟彩超顯示肺動脈口狹窄(輕度)，卵圓孔未閉；腹部彩超未見明顯異常；骨髓穿刺提示增生活躍，未見異常；血培養未見細菌生長，創面細菌培養可見肺炎克雷伯桿菌。考慮新生兒感染、敗血癥？予多種抗生素抗感染治療，癥狀無改善。

遂于2014年5—10月多次就診于國內數家醫院，復查血常規未見異常；免疫缺陷檢查：淋巴細胞分類、中性粒細胞吞噬試驗(-)、硝基四氮唑藍還原實驗(-)；感染項目檢查：G試驗178 pg/mL，降鈣素原未見異常，巨細胞病毒IgM、EB病毒IgM、微小病毒B19 IgM、柯薩奇病毒IgM均為(-)；凝血功能檢查：凝血酶原時間(prothrombin time，PT)26.10 s，活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)91.60 s,纖維蛋白原(fibrinogen，FBG)0.18 g/L，國際標準化比值(international normalized ratio，INR)為2.52， 纖維蛋白降解產物(fibrin degradation product，FDP)>124 mg/L，D-二聚體28.8 mg/L(參考值：<0.55 mg/L)。當地醫院考慮“先天性纖維蛋白原缺乏癥”，予血漿間斷輸注治療，紫癜略有好轉。患兒停血漿輸注后紫癜仍反復出現，為進一步明確診斷于2014年10月28日就診于我院。

入院查體：生命體征平穩；淺表淋巴結未見明顯腫大；左枕、左股部近端可見大片結痂，左下肢、腰、臀部可見大片陳舊性愈合瘢痕，腿部多處新發瘀斑(圖1B，1D)；雙肺呼吸音清晰，聽診無干濕啰音；心音有力；腹軟，肝脾肋下未觸及；四肢肌力、肌張力均未見異常。

患兒母親26歲，G2P2，孕期體健，規律產檢，未見明顯異常，否認孕期特殊用藥史，否認孕期發熱、皮疹等。患兒姐姐因“腦室出血”于出生后4 d夭折。

患兒為6月齡女嬰，慢性病程，反復發作。表現為出生后即起病，進展迅速，全身多處受壓部位反復出現紫癜，呈暴發性，臨床少見[1- 2]，紫癜主要病理表現為皮膚毛細血管大面積血栓形成,最初皮膚發紅、腫脹, 隨后變為藍色、黑色, 隨著時間的推移皮損區組織壞死，最終形成廣泛瘢痕。如不及時診治可發生嚴重臟器血栓栓塞，導致死亡。病因學上需區分感染性因素與非感染性因素[3]。感染性因素多見于細菌菌栓栓塞，如腦膜炎球菌敗血癥、B族溶血性鏈球菌感染、流感嗜血桿菌感染等，細菌感染所致的暴發性紫癜多見于脾切除兒童。但本例患兒精神狀態良好，白細胞計數正常，多次血培養結果均為陰性，病原學檢查無感染方面證據，抗感染治療后紫癜仍反復出現，故排除細菌感染的可能。

非感染性因素可能為先天性凝血功能異常，如蛋白C或蛋白S缺乏癥、半乳糖血癥、華法林治療相關皮膚壞死等。本例患兒為新生兒期起病，無肝功能異常病史，考慮可能存在先天性凝血功能異常或代謝性疾病，需進一步完善凝血功能檢查和血尿代謝性疾病篩查。

入院后完善相關檢查：血常規：白細胞9.91×109/L，中性粒細胞百分比12.1%，中性粒細胞絕對值1.19×109/L，血紅蛋白95 g/L，平均紅細胞壓積75.1 fl，血小板322×109/L，C反應蛋白正常；肝腎功能：白蛋白51 g/L,谷丙轉氨酶7 U/L，血肌酐25 μmol/L；尿常規、尿蛋白及潛血均為(-)，血尿代謝性疾病篩查未見明顯異常；凝血功能：PT 13.8 s，APTT 36.3 s，凝血酶時間(thrombin time,TT)24.8 s，INR 1.24，FBG 0.77 g/L， D-二聚體4.80 mg/L。患兒PT、APTT延長，D-二聚體升高，進一步行易栓癥4項指標(蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、活化蛋白C抵抗)篩查，提示蛋白C活性為1%(正常范圍70%～140%)，明顯減低，符合蛋白C缺乏癥的表現。

經患兒父母知情同意后，分別采集患兒及其父母外周血各2 mL，進行聚合酶鏈式反應(polymerase chain reaction，PCR)擴增，可檢測到PROC基因復合雜合突變，外顯子5：c.532G >C及外顯子8：c.962C >T(圖2)。患兒的兩個等位基因突變國外亦有相關文獻報道[3- 4]。根據患兒病史、臨床資料，凝血功能檢查、蛋白C檢測及基因測序結果，診斷為“遺傳性蛋白C缺乏癥(hereditary protein C deficiency，HPCD)，復合雜合基因突變”。

圖 2 患兒及其父母PROC基因測序圖

治療與轉歸：予患兒輸注新鮮冰凍血漿支持治療(10～15 mL/kg)，低分子肝素鈣80 U/kg皮下注射，加用華法林0.1～0.3 mg/kg，用藥5 d后，逐漸停用低分子肝素鈣，維持目標INR在2.5～3.5(表1)。2014年11月18日,患兒因呼吸道感染，食欲較差，監測INR 3.58，予再次輸注血漿治療，同時減少華法林劑量，監測INR恢復正常后，于2014年12月3日出院。患兒每年出現1～2次紫癜發作，予新鮮冰凍血漿輸注后好轉，輸注血漿最長時間間隔為8個月。目前患兒5歲，規律隨訪4年余，病情平穩，未見明顯并發癥。

表 1 不同治療時期患兒凝血功能檢查結果

蛋白C是機體一種重要的維生素K依賴性抗凝蛋白，在血液循環中以酶原形式存在，可在凝血酶或凝血酶-血栓調節蛋白復合物的作用下，轉變為活化蛋白C(activated protein C，aPC)，與蛋白S協同作用于凝血因子Va和凝血因子Ⅷa，通過滅活其活化形態發揮抗凝作用[5]。蛋白C的水平隨年齡增長而升高，早產兒的蛋白C水平為正常成人的7%～18%，而足月新生兒的蛋白C水平可升高至正常成人的20%～40%[6]。蛋白C缺乏癥主要包括遺傳性和獲得性兩類。編碼蛋白C的PROC基因位于2號染色體長臂(2q13- 14)，研究發現大量基因突變及其他遺傳物質改變與其相關[7]。除基因突變影響外，多種影響蛋白C合成的疾病或狀態也可導致血液中循環蛋白C的水平降低，從而引起獲得性蛋白C缺乏癥，這些因素主要包括嚴重肝臟疾病[8]、彌散性血管內凝血[9]、急性感染、尿毒癥、維生素K缺乏或使用維生素C拮抗劑等。

HPCD為遺傳性易栓癥，分純合子型和雜合子型，臨床表現可從無癥狀至嚴重的新生兒期暴發性紫癜，死亡率高[10- 11]。純合子型HPCD患兒可在生后6～24 h即出現癥狀，最嚴重的并發癥為眼底出血和顱內出血。Baothman等[12]報道82例純合子型HPCD，其中新生兒暴發性紫癜53例(64.6%)，致盲16例(20%)，顱內出血8例(10%)。Inoue等[13]報道22例HPCD，其中4例為PROC基因純合突變，18例為復合雜合突變；16例為新生兒期起病，其中表現為新生兒暴發性紫癜11例(69%)，顱內血栓形成和出血13例(81%)，同時表現為暴發性紫癜和顱內血栓形成8例(50%)。HPCD患兒中樞神經系統血栓形成也可能發生于宮內, 從而導致繼發性出血和/或腦積水。眼部并發癥主要為血栓形成引起玻璃體或視網膜出血，最終使大多數患兒部分或全部喪失視力。腎臟及胃腸道也可因血栓形成或繼發性出血而產生相應的并發癥。兒科醫師應注意加強對此類患兒進行全方面的定期隨診，監測其凝血功能、D-二聚體變化，預防顱內血栓形成、出血及腦積水，定期眼科隨診，嚴防各種并發癥的發生。

國內楊鳳麗等[14]曾報道1例HPCD新生兒暴發性紫癜，患兒出生38 h后發現右側大腿瘀斑，隨后表現為全身多處瘀斑、腦出血及消化道出血，蛋白C水平為8%；患兒出生9 d后死亡，其家族中有一姐姐也出現過類似癥狀，出生數小時后死亡；患兒及其姐姐均未進行基因檢測。目前國內尚無成功救治的病例報道。本例患兒為國內首例成功救治的最小年齡存活病例，且隨訪時間較長。

治療方面，國外主要采用的治療方案為定期靜脈輸注蛋白C濃縮物，以維持蛋白C的正常水平[15- 16]。建議起始劑量為100 U/kg,繼而50 U/kg，每6小時1次。蛋白C的半衰期為6～10 h，應維持目標蛋白C水平在500 U/L。由于HPCD病例較為罕見，2007年蛋白C濃縮物被作為孤兒藥在美國批準上市。Manco-Johnson等[17]在一項開放性、多中心研究中分析了11例HPCD患兒使用蛋白C濃縮物的治療情況，未發現任何副反應，肯定了蛋白C濃縮物的療效與安全性。有學者提出嚴重情況下可對HPCD患者施行肝移植手術[18]，但考慮到患者需長期口服免疫抑制劑，意見尚不統一。目前我國兒科醫師對此病的認識存在不足，由于患兒不能得到及時診治，多數在新生兒期死亡[14]。關于HPCD的治療，國內尚無蛋白C濃縮物應用于臨床，頻繁輸注血漿增加心臟負荷及血源性感染的風險，患兒的臨床治療面臨諸多困難。

針對該例患兒，為盡量延長輸注新鮮冰凍血漿的時間間隔，采用長期口服抗凝藥物(華法林0.15～0.4 mg/kg，每天1次)，同時監測凝血功能，維持INR在2.5～3.5之間，患兒無嚴重并發癥出現，新鮮冰凍血漿治療效果確切，為臨床救治HPCD患兒提供了選擇。在無蛋白C濃縮物的發展中國家，臨床上可考慮輸注新鮮冰凍血漿聯合口服抗凝藥物作為長期治療方案。同時，注意加強對患兒的隨訪，監測D-二聚體水平，預防血栓等不良事件的發生。

該病例給醫生的啟示: (1) 重視疾病的不同尋常之處，抓住疾病特點，深入挖掘，拓展思路；(2)平時多學習文獻，積累相關病例資料，有助于開闊臨床思路；(3)依據國情特點，在孤兒藥缺乏的情況下，積極尋找診治罕見病患兒的新思路和新方法。

作者貢獻：唐曉艷負責文章撰寫及分析討論；肖娟負責文章審校；王薇負責病例遺傳咨詢；馬明圣負責病例管理。

利益沖突：無