專家咨詢法建立患者安全管理的心理評估、干預以及心理危急值報告體系

史麗麗，魏 鏡，洪 霞

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院心理醫學科，北京 100730

患者安全是臨床醫療的基本要求，也是醫院管理的核心目標。世界衛生組織(World Health Organization，WHO)將患者安全定義為“將衛生保健相關的不必要傷害降低到可接受的最低限的醫療風險控制過程”，并為此專門成立了世界患者安全聯盟，以統一標準對患者安全進行定義和分類。Prince等[1]指出，患者安全主要不良事件類型包括臨床管理、臨床過程、文件記錄、醫療相關感染、藥物、血液制品、營養、氧氣、醫療設備、行為、患者意外、基礎設施、資源組織管理13項內容。現有的患者安全國際分類系統并未從心理角度建立臨床管理分類，但各種心理相關因素可在多方面促進、影響或制約“臨床過程”“行為”“患者意外”等事件的管理，如精神障礙可增加傳染性和非傳染性疾病的患病風險，以及非故意和故意傷害風險[2]。

患者安全管理是一系列保障患者安全、減少患者安全不良事件的措施。當前患者安全管理中并未包含心理評估、干預的指標和體系，尚缺乏患者安全管理的心理評估、干預以及建立心理危急值報告體系的相關研究。本研究通過專家咨詢法，探討建立患者安全管理的心理評估、干預體系的可行性，并探究其評估維度、模式，旨在為有效監測和管理心理問題相關的患者安全不良事件提供依據[3]。

1 對象與方法

1.1 參與人員

1.1.1 遴選專家

納入標準：(1)來自三級甲等綜合性醫院或精神病專科醫院；(2)專業背景為臨床醫學、醫務管理、醫療信息、倫理法律、臨床護理等；(3)在各自工作和研究領域內參與患者安全管理。

共遴選專家43位，其中北京協和醫院27位、北京大學第六醫院2位、四川大學華西醫院2位、中南大學湘雅二醫院2位、上海同濟醫學院2位、武漢大學人民醫院2位、西京醫院1位、深圳市康寧醫院2位、西安交通大學第一附屬醫院1位、哈爾濱醫科大學附屬第一醫院1位、廣東省人民醫院1位。

1.1.2 住院患者

采用方便取樣法抽取北京協和醫院住院患者10例，包括手術科室、非手術科室各5例。其中基本外科2例、骨科1例、血管外科1例、整形美容外科1例、消化內科2例、感染內科1例、神經科2例。

1.2 研究方法

1.2.1 專家咨詢法

專家咨詢法又稱德爾菲法，其是一個可控的組織集體思想交流的過程。尤其適用于無先例可循，而通過計算、調查等較耗時耗力的問題[4]。為節約時間、提高專家參與度，并適度保留差異性指標，本研究采用改良德爾菲法，研究流程見圖1。

圖 1 專家咨詢法研究流程圖

1.2.2 會議及問卷發放

2018年3月14日至2018年7月4日，共組織6次會議征求意見。根據前2次專家咨詢會的意見和文獻查詢結果，設計問卷并向專家發放。同時，邀請患者參與，從患者角度提出心理評估的建議。專家咨詢會及問卷發放與回收進程見表1。

1.2.3 研究工具

問卷共包括3個部分：(1)專家一般資料：包括性別、年齡、職稱、專業、學歷等；(2)調查內容：①根據本研究前2次會議和文獻查詢，共篩選14項評估指標，包括：“自殺風險”“危害他人安全”“糾紛投訴”“譫妄”“幻覺”“妄想”“興奮激越”“酒癮”“吸毒”“治療期望過高”“抑郁”“焦慮”“醫患關系期待”、“醫生職業耗竭”。每個指標從重要性和緊迫性2個維度分別進行賦值(本文采用11分法，其中0分為“非常不重要”或“完全不緊迫”，10分為“非常重要”或“非常緊迫”)；②對14項評估指標的推薦評估工具或方法進行開放性征求建議；③開放性問題：患者群體應涵蓋的科室？是否選擇重點科室？預警可分為幾級？級別如何劃分？推薦何種評估工具？評估體系是否具有可行性？(3)專家權威程度表：包括專家對本研究內容的熟悉程度及判斷依據。

表 1 專家咨詢會及問卷發放與回收進程

1.2.4 評估指標的篩選

(1)指標篩選：對14項評估指標進行分級，分為危急值分級指標和臨床關注分級指標，前者指標的重要性和緊迫性評分均需在8分及以上，且變異系數均小于0.25；后者指標的重要性和緊迫性評分均需在6分及以上，且變異系數均小于0.50。

(2)專家論證：組織末次專家會議，反饋研究過程和問卷評估結果。專家組根據研究目標、討論結果和臨床可行性進行開放式討論，提出指標篩選意見。

1.2.5 專家權威系數的計算方法

(1)對患者安全心理評估內容的熟悉程度(Cs)：“很熟悉”“熟悉”“一般”“不太熟悉”和“不熟悉”依次賦值為1.0、0.8、0.5、0.2、0.0；(2)對評估指標的判斷依據(Ca)：按照影響的大、中、小分別賦值，“理論分析”0.3、0.2、0.1，“實踐經驗”0.5、0.4、0.3，“對同行了解程度”0.1、0.1、0.1，“專家直觀感覺”0.1、0.1、0.1，各項相加為專家判斷依據。專家權威系數(Cr)=(Ca+Cs)/2。

1.3 統計學處理

采用Excel 2016輸入數據、建立數據庫，應用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。專家積極性系數采用問卷回收率或特定項目應答率表示。14項評估指標的重要性、緊迫性評價等結果以均數±標準差表示，其變異系數(Vj)=σj/Mj(其中σj為j指標的標準差；Mj為j指標的均數)。采用Kendall W協調系數評估專家對指標評價的一致性。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 專家一般資料

共發放問卷43份，回收問卷35份(81.4%)。35位專家平均年齡(45.03±11.59)歲；男性11位，女性23位,1位性別信息缺失；平均工作年限(22.57±12.26)年，見表2。

表 2 專家一般資料 (n=35)

2.2 指標重要性和緊迫性評價

34位專家對各指標的重要性和緊迫性進行了評價。專家積極性系數為0.97，重要性Kendall W協調系數為0.241(P<0.001)，緊迫性Kendall W協調系數為0.283(P<0.001)，提示專家對各指標重要性和緊迫性評價意見的一致性一般。

14項評估指標中，重要性評價評分位居前五位的指標依次為“自殺風險”“危害他人安全”“吸毒”“抑郁”“興奮激越”。緊迫性評價評分位居前五位的指標依次為“危害他人安全”“自殺風險”“興奮激越”“吸毒”“譫妄”。

“自殺風險”和“危害他人安全”符合危急值分級指標，其余指標符合臨床關注分級指標，見表3。

表 3 14項評估指標的重要性和緊迫性評價結果(n=34)

2.3 專家權威程度評定

28位專家填寫了對評估指標的判斷依據，27位填寫了對評估指標的熟悉程度。專家對14項評估指標的判斷依據為0.80～0.91，熟悉程度為(0.56±0.32)分，專家權威系數為0.68～0.74。其中“治療期望過高”和“吸毒”的專家權威系數稍低于0.70，其余12項均在0.70及以上，提示此12項指標的專家權威程度可接受，見表4。

表 4 專家對14項評估指標的判斷依據及權威程度(n=28)

2.4 預警評估/安全監測的患者和科室選擇

25位專家認為需對住院患者進行預警評估，12位認為需對門診患者進行預警評估，9位未作出選擇。專家積極性系數為0.74。

17位專家未選擇醫療安全監測應涵蓋的科室，14位傾向選擇重點科室，4位認為應面向所有科室。重點科室選擇如下：內科9位、急診科6位、耳鼻喉科6位、外科5位、兒科5位、婦產科3位、ICU 3位、精神科2位。專家積極性系數為0.51。

2.5 評估工具推薦

專家認為評估方法應包括患者自評和醫護觀察。35位專家中，21位對評估工具提出了建議(表5)。專家積極性系數為0.60。

2.6 預警分級

專家認為應對患者安全管理的心理評估結果進行分級干預，最高預警級別按照危急值的標準進行衡量和設置。35位專家中，27位填寫了預警分級建議。其中14位(51.9%，14/27)推薦分為3個預警級別，6位(22.2%，6/27)推薦分為4個預警級別，6位(22.2%，6/27)推薦分為5個預警級別，1位(3.7%，1/27)推薦分為2個預警級別。專家積極性系數為0.77。

2.7 患者意見與建議

北京協和醫院10例住院患者代表從自身體會出發，提出主要觀點：(1)對患者心理的關注和評估非常重要；(2)患者歡迎醫護人員了解其心理狀況，希望能被醫護人員關注并得到幫助(包括自殺等敏感性話題)。

表 5 評估工具推薦 (n=21)

2.8 14項評估指標反饋和遴選

經專家討論，剔除了已在醫療管理系統中開展的“糾紛投訴”和“危害他人安全”，認可其余12項指標納入患者安全管理的心理評估體系。其中“自殺風險”設為危急值，應為強制報告指標，余為普通評估指標，推薦臨床關注。從實施可行性角度來看，建議分步驟開展，首先應聚焦于除“醫生職業耗竭”以外的11項指標，對其進行監測。心理評估和干預應先從有基礎的單位試點運行，并及時對評估體系的運行狀況進行監測。

2.9 心理評估體系的可行性、可接受性和原則

經專家咨詢會討論，醫療、護理專家認為建立患者安全管理的心理評估指標及相應干預措施具有可行性。醫務管理專家、信息管理專家評價該系統具有可實現性。

關于心理評估體系的原則，全部專家一致認為：(1)患者接受心理評估的原則應遵循自愿原則；(2)體系的建設和實施應充分體現為臨床服務，評估方式應簡單易行。

3 討論

在患者安全管理中建立心理評估與干預以及預警體系是一個嶄新的課題，亦具有緊迫性和必要性[3]。本研究通過改良德爾菲法探討了建立患者安全管理的心理評估、干預以及心理危急值報告體系的可行性。經專家討論，將“自殺風險”推薦為心理危急值預警指標，“興奮激越”“幻覺”“妄想”“抑郁”“焦慮”“譫妄”“酒癮”“吸毒”“治療期望過高”“醫患關系期待”“醫生職業耗竭”推薦為臨床關注指標，“糾紛投訴”和“危害他人安全”2項指標不納入本體系。

根據報道，“自殺”[5]“興奮激越”[6- 7]“抑郁”[5]“幻覺”[8]“妄想”[8]“譫妄”[9]已具有評估與干預指南，且部分指標已納入院內急救體系[10]。醫生職業耗竭是公認的醫療質量安全影響因素，Dyrbye等[11]指出，醫生職業耗竭是威脅醫療保健質量的潛在因素，美國約30%～40%的醫務人員存在職業耗竭，其在醫療過程中更易出現差錯。針對“焦慮”“吸毒”“酒癮”的研究提示，此類患者有自殺風險或抑郁共病[12]，但鮮有文獻將其納入非精神科患者安全評估中。而將“醫患關系期待”和“治療期望過高”納入患者安全管理的心理評估尚屬首次。本研究結果提示醫患關系問題已在患者安全層面發生作用，同時為下一步心理評估方案的設計提出了新要求。

改良德爾菲法在原方法(匿名性、反饋性、統計性)基礎上進行了流程改進，更節約時間、專家參與度更高。本研究采用“開放式討論-匿名問卷-開放式討論”的方式進行專家咨詢和問卷調查。從專家權威系數看，該研究結果可信。專家積極性在各維度評估中顯示出差異：對指標重要性和緊迫性評價的積極性較高(0.97)，對分級預警和住院患者預警評估的積極性可接受(0.74～0.77)，對推薦評估工具和應用科室選擇的積極性不高(0.51～0.60)。指標重要性和緊迫性的協調系數不高(0.241～0.283)，說明專家意見的總體趨同性不足。

本研究的啟示：(1)在患者安全管理中建立心理評估和干預體系應當是多維度的。與患者安全管理相關的心理評估維度既包括“自殺”“危害他人安全”這類直接不安全因素，也包括各種精神行為問題和“治療期望過高”“醫生職業耗竭”等間接不安全因素。這與既往研究認為患者安全管理體系應包含多維度、多層次相一致[13- 14]。(2)根據專家的反饋，14項評估指標的重要性和緊迫性評價結果差異較大，其中重要性評價的評分為7.26～9.85，緊迫性評價的評分為6.50～9.76，這種差異支持了需進一步進行分級預警和干預的結論。(3)根據本研究結果，應分級進行心理干預，評估對象首先應聚焦住院患者，評估方法應采用觀察、訪談結合量表的綜合手段。提示通過專家討論，在患者安全管理中建立心理評估、干預模型及其實施對象、評估工具已形成了基本共識。

本研究存在一定局限性：(1)某些研究指標，如醫療安全監測應涵蓋的科室選擇、評估工具推薦等專家積極性不高，可能與以下原因有關：①這些研究指標以開放性問題形式進行探討，增加了回答難度；②作為探索性研究，問題本身不確定性強；③專家組具有不同的專業背景和特長，有些項目超出了部分專家的工作范疇。對下一步工作的提示：一方面，心理評估和干預的指標與具體實施環境密切相關，需因地制宜進行選擇，并非依賴于某一組專家的經驗；另一方面，具體評估工具和評估方法的選擇，可能需相關研究進行確認和驗證[11]。(2)遴選的專家代表性差，缺少除北京協和醫院以外其他單位的非精神科專家。(3)住院患者的選擇采取的是方便抽樣，樣本量較小，其代表性如何需要驗證。(4)由于心理評估的目標是篩查，專家的納入標準較為寬松，以致不同專家對各評估指標重要性和緊迫性評價結果的一致性稍有不足，但利于該體系在不同的臨床科室應用。如手術和非手術科室，急診和慢性病科室均可參考該體系，只是側重點有所不同。同時，本研究得到的評估體系有利于進行多維度評估，使用時可根據科室特征選擇重點監控指標。(5)由于僅進行了一次問卷調查，專家協調性系數不高。

綜上，本研究通過專家咨詢法論證了將心理評估和干預指標納入患者安全管理的評估維度、分級管理原則及實施中的可行性，為建立患者安全的管理心理評估、干預體系奠定了基礎。下一步需按照已成形的體系架構選擇具體的評估工具，在工作基礎良好的醫院及病房試運行，并開展相關研究進行確認和驗證實施效果。

作者貢獻：史麗麗負責收集材料、數據處理、撰寫稿件；魏鏡負責研究設計、召集專家進行討論、稿件審校；洪霞參與研究設計、數據處理。

利益沖突：無