改良口腔護理在預防機械通氣患兒口腔炎及呼吸機相關性肺炎中的應用

許小霞

(廈門大學附屬婦女兒童醫院 廈門市婦幼保健院 新生兒科，福建 廈門，361006)

早產、窒息和肺透明膜病等是新生兒常見疾病，易引起患兒呼吸衰竭而需行機械通氣[1]。機械通氣是以改善氧合、維持氣道通暢為目的的輔助呼吸治療，可在一定程度上幫助患兒改善呼吸衰竭，為原發病的后續治療創造有利條件[2]。患兒經機械通氣后口腔的自凈能力減弱，易使咽喉部分泌物大量淤積于口腔及氣管導管內，增加口腔炎及呼吸機相關性肺炎(VAP)發生風險[3]。常規口腔護理因固定插管的阻礙而無法達到全面清潔口腔的效果，患兒仍面臨著口腔內環境惡化等風險。故對行機械通氣的患兒開展改良口腔護理，擴大口腔清潔范圍，提高口腔潔凈度，有助于減少口腔內病原菌繁殖，獲得良好的口腔內環境，促使患兒盡早恢復。本研究對行機械通氣患兒采用改良口腔護理進行干預，取得較好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究已經過廈門市婦幼保健院醫學倫理委員會審批且所有患兒家屬均同意，以廈門市婦幼保健院2018年1月至2020年9月收治的108例行機械通氣的患兒為研究對象。納入標準：① 符合機械通氣適應證[4]；② 經口行氣管插管；③ 新生兒；④ 呼吸系統無感染。排除標準：① 伴有口腔疾病；② 存在免疫缺陷；③ 出生體重<1 350 g；④ 需行手術治療。將所有患兒按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各54例。2組間男性構成比、胎齡、出生體重、Apgar評分和肺超聲評分均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

所有患兒均接受同樣的基礎護理，具體內容如下。① 護理人員嚴格保持搶救環境、病房清潔及手衛生。② 將患兒床頭抬高30°，定期為昏迷的患兒濕敷和清潔眼部。③ 患兒具有吸痰指征時，護理人員采取氣管內淺吸痰，且每次吸痰時間控制在15 s內。④ 護理人員注意將氣囊壓力維持在1.96～2.45 kPa，早期遵醫囑停用應激性預防口腔潰瘍藥物，同時為患兒吸入的氣體適當加濕、加溫。⑤ 護理人員每隔1 h記錄患兒的常規監測指標，并監測呼吸機參數，每隔2 h為患兒變換1次體位并進行拍背，每隔4 h監測鼻飼患兒的胃潴留量。同時記錄患兒每日的體重和出入量，每周更換1次胃管。

1.2.1 常規口腔護理 對照組患兒采用常規口腔護理，護理至患兒出科。

1.2.1.1 氣管固定部分 護理人員準備2條普通膠布，以雙“八”字形粘貼并固定插管氣管。

1.2.1.2 口腔清潔部分 護理人員每隔8 h使用2.5%碳酸氫鈉溶液為患兒進行1次口腔清潔。在不撕開交叉固定插管氣管膠布的情況下，將經2.5%碳酸氫鈉溶液浸潤充分的棉簽棉頭，使用無菌鑷子擠壓至不滴水后，按照牙齦內外、頰面、上顎、舌面、口唇順序螺旋式擦拭，擦拭5 min。擦拭完畢后，使用5 mL滅菌注射用水沖洗殘留物，然后使用潤唇膏幫助患兒滋潤嘴唇。

1.2.2 改良口腔護理 觀察組患兒采用改良口腔護理，護理至患兒出科。

1.2.2.1 氣管固定部分 護理人員準備2條與患兒兩眼外角間距等長的彈性柔棉寬膠帶，從膠帶寬邊的中間剪開，剪至患兒左外眼角至右內眥的間距。隨后用剪好的“Y”形膠布，從患兒的上唇粘貼并固定插管氣管。

1.2.2.2 口腔清潔部分 清潔前，護理人員定期檢查氣囊壓力，并使其維持在2.45～2.94 kPa，同時對有痰患兒實施氣管內吸痰，1名護理人員將患兒的頭抬高40°，然后偏向一側并固定，另1名護理人員取下固定插管氣管的膠布并進行口腔護理。使用無菌鑷子夾起并擠壓經2.5%碳酸氫鈉溶液浸潤充分的棉簽棉頭至不滴水后，輕移插管氣管至近側，然后為患兒清潔遠處牙齦內外及頰面。清潔完畢后，輕移插管氣管至遠側，清潔其近處牙齦內外及頰面。最后，稍上移或下壓插管氣管，清潔其上顎及舌面，清潔時間控制在5 min。清潔完畢后，使用5 mL滅菌注射用水徹底沖洗整個口腔，同時使用負壓吸引器吸除殘留沖洗液及其他物質，最后為患兒涂抹潤唇膏，每日3次。

1.3 觀察指標

① 記錄2組的給氧時間、通氣支持時間、住院時間；② 出科時，用棉簽蘸取患兒的口腔黏膜分泌物，檢測真菌菌絲或孢子、革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌情況，檢出率=陽性患兒數/總患兒數×100%；③ 記錄2組患兒住院期間口腔炎及VAP的發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組恢復進程比較

觀察組的給氧時間、通氣支持時間及住院時間均短于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組恢復進程比較

2.2 2組病原菌檢出情況比較

觀察組的病原菌總檢出率為9.26%，低于對照組的24.07%(P<0.05)，見表3。

表3 2組病原菌檢出情況比較 [例(%)]

2.3 2組并發癥發生率比較

觀察組的口腔炎和VAP發生率均低于對照組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組并發癥發生率比較 [例(%)]

3 討論

行機械通氣的患兒因氣管插管易導致咳嗽反射及口咽保護屏障等功能缺失，插管48 h后開始繁殖的細菌極易定殖在口咽部，并下移至呼吸道，引起口腔內環境改變和肺部感染。口腔護理可清除上氣道的分泌物，減少細菌在口咽部的聚集，從而促進口腔健康，降低口腔炎及VAP發生率[5]。有學者[6]指出，給予新生兒選擇性口咽部去污及口腔護理可有效預防VAP。但行機械通氣的患兒難以配合，因氣管插管遮擋等因素導致常規口腔護理存在一定困難，改使患兒的口腔清潔不夠徹底，護理效果有限[7]。改良口腔護理對常規口腔護理存在的問題給予相應的彌補措施，并增加了負壓吸引器的使用，可增強口腔清潔效果，降低VAP發生風險。基于此，本研究將改良口腔護理應用于行機械通氣的患兒，以探究其應用效果。

本研究結果顯示，干預后，觀察組的病原菌總檢出率為9.26%，明顯低于對照組的24.07%(P<0.05)，說明對行機械通氣的患兒應用改良口腔護理能改善其口腔內環境。在改良口腔護理過程中，將固定膠布撕開，徹底解放氣管插管，讓口腔充分暴露，有效擴大操作空間，可使常規口腔護理中因氣管插管阻擋而不易被擦拭干凈的咽喉、舌后、舌下等部位的分泌物得到有效清潔[8]。同時在口腔沖洗時增加負壓吸引器的應用，可盡可能清除口腔內殘留的污染物，從而減少真菌、革蘭氏菌等病原菌在口咽、黏膜、插管壁上的黏附和定殖，進而改善口腔內環境。口腔炎主要是由細菌感染導致的，故口腔徹底清潔和口腔內環境改善有助于降低口腔炎發生率。有研究[9]顯示，革蘭氏陽性菌(如鏈球菌、葡萄球菌)及革蘭氏陰性菌(如奈瑟氏菌、梭形桿菌)均是促使VAP發生的高危致病菌。楊東明等[10]的研究發現，病原菌聚集定殖、口腔菌群失調是行機械通氣患者發生院內感染的重要原因。本研究中，干預后，觀察組的口腔炎和VAP發生率均低于對照組(P均<0.05)，進一步證實了行機械通氣的患兒應用改良口腔護理能降低口腔炎及VAP發生風險。分析原因為，改良口腔護理過程中，將患兒頭抬高至40°，可改善肺擴張的效果，使患兒獲得較大的潮氣量，可促使分泌物和滯留物在形成的氣囊周圍沖力下沖到口咽部，通過負壓充分吸凈，從而降低VAP發生率[11]。改良口腔護理在最后沖洗口腔時，盡管是邊沖洗邊吸引，但仍有可能發生少量液體沿插管滯留于氣囊并下移到呼吸道的情況，故在護理前應將氣囊壓力稍調高，可避免口腔內容物流入肺部，同樣會有效降低VAP發生風險[12]。本研究結果還顯示，經過改良口腔護理后，觀察組的給氧時間、通氣支持時間及住院時間均短于對照組(P均<0.05)，說明行機械通氣的患兒應用改良口腔護理能加快其恢復進程。據流行病學研究[13]顯示，中國行機械通氣患者發生VAP的概率為4.6%～55.7%，其病死率為19.3%～51.5%，會導致患者機械通氣及綜合治療時間顯著延長。本研究中，觀察組改良了氣管插管固定方法，即采用“Y”形膠布環繞式粘貼和固定插管氣管。該方法既避免了傳統的雙“八”字完全封閉口腔的缺陷，更容易打開患兒的口腔，便于痰液地徹底吸凈，減少痰液阻塞呼吸道而對肺功能產生影響[14]。同時，環繞式固定更為穩固，可減少意外拔管的發生，有助于治療的順利進行，對患兒的早期恢復具有一定促進作用。

綜上所述，對行機械通氣的患兒應用改良口腔護理能明顯加快其恢復進程，改善其口腔內環境，降低口腔炎及VAP發生風險。