出院準備服務在1例超高齡起搏器更換術患者中的應用

果迪，王英峰，路惠貞，缐超越，王華

(北京醫院·國家老年醫學中心 心內科，北京，100730)

出院準備服務是在患者入院后即對其進行綜合評估，篩選出有后續照護需要或有延遲出院風險的患者，經多學科醫護團隊共同為患者制訂個性化的出院后照護計劃或協助其轉入適合的下級康復機構，保證其得到持續且完整的醫療照護服務[1-2]。出院準備服務包括入院評估、制訂和實施計劃、出院前準備服務、持續性護理等環節，良好的出院準備服務可以加強多學科醫護緊密合作，縮短患者住院時間，使患者及其家屬掌握更多的居家照護技巧，促進遠期康復[3]。在新冠疫情肆虐時期，醫院采取嚴格探視管理，如何在做好疫情防控工作的同時，又能促進該類患者遠期康復是護理工作的重點也是難點。在2020年6月新冠疫情期間，北京醫院·國家老年醫學中心心內科收治1例90歲超高齡診斷為“起搏器電池耗竭”的患者，于入院即刻開始進行出院準備服務，經小組成員多學科干預后該患者病情平穩帶藥出院，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料

患者男，90歲，主因“體格檢查發現起搏器電池耗竭，活動后胸悶、憋氣、雙下肢輕度可凹性水腫2周余”于2020年6月入院。患者7年前行動態心電圖(Holter)檢查發現心律失常，提示二度Ⅱ型房室傳導阻滯，伴右束支傳導阻滯，之后行雙腔起搏器植入術，型號DDDR型，設定頻率60次/min。2020年6月行起搏器隨訪檢查發現電池耗竭，為求進一步治療入住本科。查超聲心動圖提示：左室射血分數(LVEF)49%，二尖瓣、三尖瓣輕度反流；血清學檢查提示：N端腦鈉肽前體(NT-pro BNP )981 pg/mL；心電圖提示：起搏心律；X線片提示：心影增大。于入院當天，取得患者及其家屬同意后，即對該患者開展出院準備服務。患者于入院后第3天行起搏器更換術，更換型號為CRT-P型，設定頻率60次/min，阻抗500 Ω，閾值1 V，感知10 mv。患者既往有高脂血癥、頸動脈硬化10余年，前列腺增生5年行經尿道前列腺切除術(TURP)，膽囊結石20年。入院診斷：射血分數保留型心力衰竭、起搏器植入術后(電池耗竭狀態)。患者身高176 cm，體重59 kg，身體質量指數(BMI)19.05 kg/m2，自起病以來精神食欲可，睡眠一般，飲食、體重無明顯改變。

1.2 護理方法

1.2.1 評估并確認服務對象

入院當天責任護士使用出院準備度量表評估患者處于超高齡狀態，有延遲出院的風險和后續出院照護的需求，符合加入出院準備服務的條件。責任護士與患者及其家屬充分溝通后，向其詳細介紹出院準備服務的內容、流程、實施細節、服務人員及注意事項等情況，患者及其家屬同意加入。根據評估結果，結合患者后續照護需求，為患者制定個性化的出院準備服務內容。評估內容見表1。

表1 出院準備服務需求評估

1.2.2 實施出院準備服務計劃

1.2.2.1 開展個性化康復運動 患者的主管醫師、責任護士與康復科醫師共同為該患者制定一套肢體康復操，術后共同在患者床旁予以指導，告知每個動作的要領和意義，同時向患者發放相應的康復操海報及圖冊、操作視頻以鞏固效果。之后每天播放康復操視頻資料，督導患者康復鍛煉。并通過互聯網形式向家中照護者發送康復操視頻資料，詳細解說各個動作的功能和要領，告知其督導患者于家中每日進行康復鍛煉。具體康復鍛煉內容見表2。

表2 術后康復鍛煉內容

1.2.2.2 多種舉措并進，促進養成良好服藥習慣 主管醫師、藥劑師首先評估患者的用藥劑量以及用藥依從性，之后主管醫師、藥劑師與責任護士共同商討并制定患者用藥健康宣教內容和方案。之后每日責任護士采用口頭書面宣教、科普講座、發放宣傳冊等宣教方法向患者講解規則用藥的重要性，指導患者合理用藥。責任護士指導患者每日監測用藥后不良反應,包括牙齦出血、嘔吐、惡心、皮膚出血點、干咳和下肢水腫等，并詳細記錄，將異常結果及時反映給主管醫師和藥劑師。責任護士指導患者設置手機定時器，遵照醫囑內容設定服藥時間提醒，幫助患者養成規律服藥的習慣。

1.2.2.3 開展照護者居家照護技能培訓 該患者Morse跌倒風險分為50分，屬于高危跌倒患者。責任護士評估患者的居家環境，針對居家環境光線昏暗、地面潮滑、衛生間缺扶手、座椅不穩等問題，提出改善措施，并督促落實，預防患者跌倒。責任護士同時指導患者體位改變時采取“三個一”原則，向患者發放跌倒預防知識手冊供其自學。并通過微信視頻電話方式向照護者發送防范跌倒視頻資料，告知其跌倒發生的高危地點、高危時刻及高危環節，并以實例指導患者居家防范跌倒的具體方法。

1.2.2.4 護士、患者、照護者和營養師四方聯動，糾正不良飲食習慣 患者在入院后MNA評分為12分，屬于正常營養狀態，但回顧患者飲食習慣時發現其飲食習慣偏咸，不利于心力衰竭疾病的控制，應重點干預。責任護士與營養師溝通后，為患者制定“清淡、易消化”為總原則的個性化飲食方案。責任護士通過圖冊、視頻資料、專用書籍等材料為患者及其家屬講述低鹽飲食與少食多餐的重要性和意義，同時向患者發放食物營養成分表、食物含水量表，鼓勵其自由提問和討論。此外，責任護士向家中照護者講解患者居家飲食的搭配原則，告知其使用專業飲食管理APP《薄荷健康》的具體方法及每日記錄內容，并予以實物示范每日飲食的具體方法，促進患者養成良好的飲食習慣。

1.2.3 出院前準備

責任護士了解患者出院時間后評估患者狀態并做好出院前的準備，主要包括：① 向患者發放自我管理核查表，同時以視頻電話的形式告知家中照護者每天記錄并評價康復鍛煉、飲食管理和服藥情況，利用患者的支持系統促進其提高依從性；② 向患者發放出院帶藥清單，再次評估患者出院帶藥的服用時間及方法是否準確；③ 通過電話形式與患者家屬或照護者聯系，告知疫情期間居家消毒所需用物，并對患者居家環境進行線上考察，提出改善意見，保證患者居家環境安全；④ 向患者發放起搏器植入卡，告知日常生活中起搏器護理的注意要點；⑤ 評估家庭照護者的準備度以及照護者的需求滿足程度，以評估家庭的照護能力。

1.2.4 出院當日準備

(1) 應用出院準備度量表對患者出院準備進行評分，了解患者及其家屬存在的疑惑，發放本院《心力衰竭中心患者健康指導手冊》，告知患者和家屬居家用藥、康復運動、癥狀監測、生活方式、急救常識等內容。

(2) 邀請患者及其家屬加入本院心力衰竭中心患者隨訪群，方便疫情期間及時與心力衰竭專家、主管醫師、責任護士及藥劑師進行線上溝通。

(3) 指導患者及其家屬關注本院心力衰竭中心微信公眾號，告知患者和家屬關注該平臺每周推送的居家注意事項、用藥護理、癥狀防控等知識，醫護人員會及時在線回答患者的疑問。

1.2.5 延續性護理

患者出院當日，出院后2周、1個月、3個月和6個月，由出院準備服務小組責任護士對患者進行電話隨訪、追蹤，及時填寫追蹤表，包括患者的一般情況、服藥習慣、飲食情況、活動能力和區域、傷口康復狀況、自我照顧能力、家庭照護能力、出院照護需求及后續照護追蹤等。同時出院準備服務小組通過科室微信宣教平臺，每日定時由醫護人員在平臺上為患者答疑解惑，并將患者提出的疑難點、重點知識制作成視頻小知識的形式，發送給患者和家屬，鞏固宣教效果。

2 結果

該超高齡患者接受出院準備服務后7 d，其術側肢體功能活動良好，起搏器程控正常，家中具備照護患者的條件及能力，隨后帶藥出院。出院后2周，患者主訴術側肢體活動不便、僵硬感，責任護士與患者或其家屬充分了解情況后，向患者提供本院互聯網醫院康復科門診預約流程，責任護士繼續幫助患者聯系康復師并轉交其住院期間治療和康復情況的病歷資料，并每日固定督促和幫助患者在家中進行肢體康復鍛煉。在第3個月隨訪中，患者未再訴術側肩部有僵硬感，并可主動完成日常活動，需要家中照護者繼續關注并照料。

3 討論

隨著中國醫療衛生改革工作的不斷深入，各大醫療機構平均住院時長逐年縮短，導致老年慢性病患者由醫院順利轉歸到社區和家庭接受長期照護的需求增加[14]。出院準備服務是一種由醫護專業人員、患者與主要照顧者共同合作，開展集中性、協調性和多專業綜合干預，使患者在出院后獲得持續性照護的管理模式[15]。本例患者在入院后當天，責任護士評估其生活護理、安全管理、用藥護理和營養護理等情況后展開全面、科學、連續的治療和照護計劃及康復指導，使得患者安全過渡回歸家庭，縮短住院時間，促進遠期康復，提高生活能力和生命質量，具有很好的參考價值。