重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的影響因素及護理干預對策

梁建愛， 吳玉珊， 謝巧玉

(新興縣人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，廣東 云浮，527400)

重癥患者多數(shù)存在創(chuàng)傷或感染癥狀，導致血流動力學不穩(wěn)定，且一直處于高分解、應激及負氮平衡狀態(tài)，可能引發(fā)全身臟器發(fā)生不同程度的損傷[1]。當患者存在胃腸道功能障礙時，容易引發(fā)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受(FI)的并發(fā)癥，表現(xiàn)為在患者行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時發(fā)生腹痛、腹脹、腹瀉、腸梗阻、胃潴留等各種胃腸道不良癥狀，導致營養(yǎng)支持治療無法順利實施，進而對患者的治療效果及預后造成影響[2]。FI在國外重癥監(jiān)護室(ICU)患者中的發(fā)生率達58.7%，在中國其發(fā)生率高達73.60%，發(fā)展形勢不容樂觀[3-4]。因此，當重癥患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持時采取有效的護理措施對預防FI顯得尤為重要。目前，國內(nèi)外相關(guān)研究在關(guān)于哪些因素會導致重癥患者引發(fā)FI的方面并未達成共識。基于此，本研究旨在探究重癥患者引發(fā)FI的影響因素，并根據(jù)研究結(jié)果制定針對性的護理對策，為臨床重癥患者FI的預防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)新興縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，選取2018年6月至2020年12月在新興縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科接受治療的82例重癥患者為研究對象，收集其相關(guān)臨床資料進行回顧性分析。將所有患者根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)是否耐受分為營養(yǎng)耐受組(52例)和營養(yǎng)不耐受組(30例)。FI的定義參照美國腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)學會制定的標準[5]：① 有以下胃腸道不良癥狀，如嘔吐或反流、腸鳴音減弱、腹瀉、腹脹、便秘、胃殘留量≥500 mL/24 h、胃腸道出血或其他導致對腸內(nèi)營養(yǎng)液不耐受的癥狀；② 行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療72 h后，仍沒有達到83.68 kJ的供給能量目標；③ 由于任何臨床原因而導致停止行腸內(nèi)營養(yǎng)。在給重癥患者行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的過程中出現(xiàn)以上任意一項或多項癥狀則診斷為FI。

1.2 入選標準

納入標準：① 危重癥，年齡20～79歲，住院期間須行經(jīng)鼻腸內(nèi)營養(yǎng)支持；② 病歷資料無任何缺失；③ 首次行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時無FI癥狀，且首次營養(yǎng)攝入量≥20 kcal·kg-1·d-1。排除標準：① 妊娠期或晚期惡性腫瘤；② 存在由任何原因如腸梗阻、短腸綜合征等引起的腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證；③ 處于慢性病終末期瀕死狀態(tài)或預計生存時間<48 h；④ 伴有慢性臟器功能障礙或胃殘余量不可評估；⑤ 中途放棄治療或轉(zhuǎn)院。

1.3 方法

1.3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)實施方案 患者于入院24～48 h后，若血液流變學正常且沒有其他腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證時，將患者的床頭調(diào)整至30°～45°，開始實施經(jīng)鼻腸內(nèi)營養(yǎng)支持。將50 g勻漿膳加入200 mL 38～40 ℃的溫開水中拌勻并緩慢注入胃管。每隔4～6 h進行1次鼻飼。每次鼻飼前先評估胃殘余量，然后根據(jù)胃殘余量調(diào)整鼻飼量。此外，應注意控制喂養(yǎng)患者的最終攝入能量需≥20 kcal·kg-1·d-1，攝入蛋白量需≥1.2 g·kg-1·d-1，且在1 d內(nèi)將全天腸內(nèi)營養(yǎng)量全部完成鼻飼。

1.3.2 臨床資料收集 收集所有患者的臨床資料，包括年齡、性別、急性生理和慢性健康狀況評價系統(tǒng)(APACHEⅡ)[6]評分、胃殘余量、腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間、是否添加膳食纖維、血管活性藥物使用與否、血糖水平(BGL)、是否進行機械通氣、乳酸(LD)、鎮(zhèn)靜藥物使用與否、血清白蛋白(SA)水平和腸鳴音情況等。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析所有數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用例(%)表示，行χ2檢驗；采用Logistic回歸分析法對重癥患者FI影響因素進行統(tǒng)計分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示，APACHEⅡ評分、添加膳食纖維、使用血管活性藥物、使用鎮(zhèn)靜藥物、腸鳴音、BGL、血清SA水平是重癥患者引發(fā)FI的影響因素，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表1。

表1 FI的單因素分析結(jié)果[例(%)]

2.2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

對重癥患者FI影響因素進行變量賦值，見表2。Logistic回歸分析結(jié)果進一步顯示，添加膳食纖維、APACHEⅡ評分、腸鳴音、BGL水平和SA水平是重癥患者引發(fā)FI的獨立影響因素，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表3。

表2 重癥患者FI影響因素變量賦值情況

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

近年來，隨著對重癥患者病理特點及機體內(nèi)環(huán)境狀態(tài)認識的不斷增強，其營養(yǎng)支持理念與手段也不斷得到完善[7]。目前腸內(nèi)營養(yǎng)支持是臨床對FI患者采取的一種重要方式。但由于重癥患者的炎癥反應較為嚴重，其引發(fā)的“瀑布效應”使機體內(nèi)環(huán)境失衡，且患者容易出現(xiàn)胃腸道功能障礙，上述因素均容易導致患者引發(fā)FI，影響其病情康復及預后[8]。因此，采取科學有效的手段對重癥患者引發(fā)FI的風險因素進行預防和管理的意義重大。目前，國內(nèi)外關(guān)于FI干預策略的研究多基于案例報告的單項藥物治療經(jīng)驗和體會，而對不同患者的病情嚴重程度或疾病治療方案等的差異性考慮欠妥，使得既往研究結(jié)果適用性較為狹窄。

本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，添加膳食纖維、APACHEⅡ評分、腸鳴音、BGL和血清SA水平是重癥患者引發(fā)FI的獨立影響因素，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，與XU等[9]的研究結(jié)果基本相似。分析其原因，APACHEⅡ評分是由年齡、慢性健康狀況和急性生理參數(shù)評分(APS)組成的，其得分越高則代表患者的疾病程度越嚴重。雖然該評分無法直接反映胃腸道功能，但許磊[10]通過對FI相關(guān)評估量表進行實證研究指出，患者的病情嚴重程度在機體FI的發(fā)生過程中扮演著重要角色，患者行腸營養(yǎng)支持的耐受性隨著其病情嚴重程度的增加而降低。王婷等[11]的研究也得到相似結(jié)論，即患者的病情嚴重程度與FI的發(fā)生有關(guān)。當機體處于高BGL狀態(tài)時，容易引發(fā)胃腸道功能紊亂，使十二指腸收縮失衡、胃排空延遲，導致胃癱加劇，并可對部分具有特殊生理功能的腹內(nèi)側(cè)核細胞產(chǎn)生興奮作用，從而進一步削弱胃腸道功能，使機體出現(xiàn)FI的概率增加[12]。當機體的血清SA水平顯著下降時，提示機體的分解代謝功能會進一步增強，從而導致蛋白質(zhì)合成受到抑制的同時，組織蛋白的水解卻增多，導致機體胃腸道動力降低和細菌移位增加，進而使患者的胃排空時間延長，增大FI的發(fā)生風險[13]。有學者[14]指出，接受機械通氣治療患者的腸鳴音次數(shù)會隨著其腹內(nèi)壓的升高而降低，而腹內(nèi)壓又與FI的癥狀存在密切聯(lián)系，提示當腸鳴音趨于正常狀態(tài)時，患者的腹內(nèi)壓增高，導致患者引發(fā)FI的風險降低。膳食纖維可對機體的胃腸道進行雙重調(diào)節(jié)，并對腸黏膜起到保護作用，從而有效改善腹瀉、便秘等胃腸道不良反應，減少患者FI的發(fā)生率[15]。張麗等[16]的一項Meta分析也表明，益生菌有助于改善行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的ICU重癥患者的胃腸道功能和營養(yǎng)狀況，以及嘔吐、腹瀉等胃腸道不適癥狀，從而促進患者快速達到營養(yǎng)攝入的目標。

結(jié)合本研究結(jié)果和臨床實際，對行營養(yǎng)支持的重癥患者提出以下預防FI的針對性干預策略。① 定期評估重癥患者的APACHEⅡ評分，及時甄別出腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性較低的患者，并予以重點關(guān)注，及時對其護理策略及腸內(nèi)營養(yǎng)方案進行調(diào)整；② 嚴格監(jiān)測重癥患者的BGL、血清SA水平等生化指標或營養(yǎng)指標變化情況，防止出現(xiàn)劇烈波動；③ 將腸鳴音納入行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重癥患者的監(jiān)測指標之一，及時發(fā)現(xiàn)患者的胃腸道功能障礙情況，并采取有效措施以防止腸內(nèi)營養(yǎng)攝入過量；④ 針對需行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重癥患者，可考慮適當添加膳食纖維攝入量。

綜上所述，添加膳食纖維、APACHE Ⅱ評分、腸鳴音、BGL和血清SA水平是重癥患者引發(fā)FI的獨立影響因素，臨床護士應結(jié)合上述因素為患者制定個性化的護理對策。但由于本研究為單中心研究，且納入樣本量較少，今后仍需增大樣本量進行前瞻性研究以進一步驗證。同時未來可進一步對本研究中所制定的干預措施運用效果進行前瞻性觀察，以完善對FI的防控措施。