終末期腎臟病患者選擇延遲透析治療的情況調(diào)查及相關(guān)影響因素分析

趙小寧， 查丹鳳， 徐旦鈴

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 骨科，上海，200127；2. 寧波市杭州灣醫(yī)院 護(hù)理部，浙江 寧波，315336)

終末期腎臟病為各種慢性腎臟疾病進(jìn)展的終末階段，患者早期無(wú)明顯不適，但隨著腎功能進(jìn)行性衰退，毒素進(jìn)一步蓄積于體內(nèi)，易產(chǎn)生皮膚瘙癢、惡心和嘔吐、頭暈和頭痛等相關(guān)尿毒癥癥狀，亦可并發(fā)貧血等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥[1-2]。目前，臨床治療終末期腎臟病多以腎移植、血液凈化為主，但因腎源有限、腎移植費(fèi)用高昂，故血液凈化是終末期腎臟病的治療首選。相關(guān)研究[3]發(fā)現(xiàn)，部分血液透析治療患者存在透析延遲問(wèn)題，可于腎功能逐漸減弱基礎(chǔ)上誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、酸中毒及高鉀血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅導(dǎo)致患者治療及住院費(fèi)用增多，還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁等負(fù)性情緒，加劇心理負(fù)擔(dān)。因此，分析終末期腎臟病患者血液透析治療延遲相關(guān)影響因素具有重要意義。基于此，本研究對(duì)終末期腎臟病患者的透析治療延遲調(diào)查及相關(guān)影響因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2019年4月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院收治的153例終末期腎臟病患者的一般資料，本研究涉及的內(nèi)容符合上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的規(guī)定。其中，男81例，女72例；年齡20～80歲，平均年齡為(49.26±15.67)歲；原發(fā)性疾病為糖尿病腎病33例，高血壓腎病20例，慢性腎小球腎炎63例，其他37例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 均通過(guò)臨床檢查判定是終末期腎臟病；② 均為首次接受透析治療；③ 患者及其家屬均知情且簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 伴神志不清、精神疾病或認(rèn)知功能障礙；② 語(yǔ)言表達(dá)能力、理解能力差；③ 臨床資料未完整登記。

1.2 方法

回顧性分析患者的臨床資料，包括一般社會(huì)人口學(xué)信息和疾病相關(guān)資料，其中一般社會(huì)人口學(xué)信息主要包括患者的性別、婚姻狀況、年齡、文化程度、居住地、收入、醫(yī)療付費(fèi)方式等情況；疾病相關(guān)資料涉及原發(fā)病、反映疾病特征的相關(guān)指標(biāo)[血紅蛋白(Hb)、血肌酐(Scr)、血鈣(Ca)、血清白蛋白(ALB)、血磷(P)、血鉀(K)、甲狀旁腺素(PTH)]、腎內(nèi)科就診既往史、透析方式、并發(fā)癥情況等。統(tǒng)計(jì)患者選擇延遲透析治療的發(fā)生率，分析影響因素。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南》[4]，若患者腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)<6.0 mL/(min·1.73 m2)，需立即接受透析治療。故將首次接受透析治療、GFR<6.0 mL/(min·1.73 m2)的患者視作透析延遲；而首次透析、GFR≥6.0 mL/(min·1.73 m2)的患者則為非延遲透析。

1.4 研究指標(biāo)

回顧性分析患者的一般社會(huì)人口學(xué)資料、疾病相關(guān)資料，統(tǒng)計(jì)選擇延遲透析治療的發(fā)生率，并經(jīng)多因素Logistic回歸分析法分析終末期腎臟病患者選擇延遲透析治療的影響因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 透析治療延遲發(fā)生率

153例終末期腎臟病患者中，有106例患者選擇延遲透析治療，占比為69.28%。

2.2 單因素分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，終末期腎臟病患者選擇延遲透析治療與糖尿病腎病、慢性腎小球炎、Hb水平、血鉀水平、腎內(nèi)科就診既往史、營(yíng)養(yǎng)不良、腎性貧血、臨床表現(xiàn)知曉率存在相關(guān)性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 終末期腎臟病患者選擇延遲透析治療影響因素的單因素分析結(jié)果

2.3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

以是否選擇延遲透析治療為因變量對(duì)各相關(guān)因素進(jìn)行賦值，見(jiàn)表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病、慢性腎小球炎、血鉀水平、營(yíng)養(yǎng)不良、腎性貧血、臨床表現(xiàn)知曉率是終末期腎臟病患者選擇延遲透析治療的獨(dú)立影響因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 終末期腎臟病患者選擇延遲透析治療的相關(guān)因素變量賦值

表3 終末期腎臟病患者選擇延遲透析治療影響因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

血液凈化技術(shù)為臨床治療終末期腎臟病的主要方法之一，患者于適宜時(shí)間接受透析治療能降低終末期腎臟病誘發(fā)的并發(fā)癥損害，提高治療效果，并保護(hù)腎功能，維持血壓穩(wěn)定，延長(zhǎng)生存時(shí)間，減少醫(yī)療支出[5]。但盲目延遲透析，可導(dǎo)致腎性貧血、呼吸道感染等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，影響療效和預(yù)后[6]。研究[7]顯示，終末期腎臟病患者普遍存在透析治療延遲現(xiàn)象，即進(jìn)入透析治療時(shí)機(jī)較晚，且常伴嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等一系列并發(fā)癥，分析原因可能是因醫(yī)護(hù)人員于終末期腎臟病患者治療過(guò)程中未及時(shí)輔以飲食干預(yù)，未向患者及其家屬解釋科學(xué)飲食的意義和重要性。同時(shí)，心血管疾病也是終末期腎臟病的常見(jiàn)并發(fā)癥，可增加患者病死風(fēng)險(xiǎn)。因此，在治療終末期腎臟病時(shí)，需要求醫(yī)護(hù)人員重視患者心血管病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，督促患者養(yǎng)成健康飲食和良好的生活習(xí)慣，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，153例終末期腎臟病患者中有106例伴透析治療延遲，發(fā)生率是69.28%，提示多數(shù)終末期腎臟病患者伴透析治療延遲狀況，故需加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教，向其解釋延遲透析治療的危害，使患者正確認(rèn)識(shí)疾病和透析治療。同時(shí)，本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病、慢性腎小球炎、血鉀水平、營(yíng)養(yǎng)不良、腎性貧血、臨床表現(xiàn)知曉率為終末期腎臟病患者選擇延遲透析治療的獨(dú)立影響因素。分析原因與糖尿病腎病能引起各種復(fù)雜性代謝紊亂有關(guān)，故終末期腎臟病患者透析治療過(guò)程中需重視控制血糖水平，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；給予患者飲食控制，防止感染，并要求其戒煙及戒酒[8]。此外，還可給予音樂(lè)治療及放松訓(xùn)練等相關(guān)綜合性干預(yù)，以控制病情進(jìn)展，減少透析治療延遲發(fā)生。而慢性腎小球炎作為終末期腎臟病發(fā)病的首要病因，其病程長(zhǎng)且緩慢，患者治療耗時(shí)久，易因自行停藥、勞累、減少進(jìn)展皮質(zhì)激素類藥物、受涼等相關(guān)因素影響使其反復(fù)住院治療，為患者日常生活帶來(lái)諸多不便，導(dǎo)致其心理負(fù)擔(dān)過(guò)重，使其難以適時(shí)接受透析治療[9]。終末期腎臟病患者的腎功能減退，血漿內(nèi)生成多種毒性物質(zhì)，導(dǎo)致機(jī)體促紅細(xì)胞生成素合成功能減弱，易誘發(fā)貧血；而輕度貧血患者發(fā)病時(shí)重視度較低，多在產(chǎn)生嚴(yán)重貧血時(shí)才入院治療，常延誤最佳治療時(shí)機(jī)，故需強(qiáng)化腎性貧血早期干預(yù)，提高機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良，并給予終末期腎臟病患者早期專科治療，從而避免透析治療延遲的發(fā)生。相關(guān)研究[10]表明，終末期腎臟病患者的K攝入量與透析治療死亡危險(xiǎn)性存在相關(guān)性，若過(guò)度攝入或攝入不足，均可誘發(fā)嚴(yán)重性心律失常，對(duì)患者生命健康造成威脅，故針對(duì)終末期腎臟病患者，建議對(duì)K的攝入進(jìn)行常規(guī)限制。針對(duì)血液透析治療者，需對(duì)其血鉀濃度進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，預(yù)防透析延遲。患者對(duì)終末期腎臟病相關(guān)臨床表現(xiàn)的知曉率能反映患者認(rèn)識(shí)腎臟疾病程度，若患者知曉率低，提示對(duì)預(yù)后的認(rèn)知不足，分析原因可能是由于未強(qiáng)化健康宣教，患者自身接收疾病知識(shí)能力有限，故需重點(diǎn)與患者進(jìn)行有效溝通，大力宣傳基礎(chǔ)性健康知識(shí)宣教[11]。

綜上所述，終末期腎臟病患者普遍存在透析治療延遲的情況，其發(fā)生多與患者伴糖尿病腎病、慢性腎小球炎、血鉀水平、營(yíng)養(yǎng)不良、腎性貧血、臨床表現(xiàn)知曉率等因素有關(guān)，為降低終末期腎臟病患者選擇延遲透析治療發(fā)生率，需強(qiáng)化對(duì)于患者及其家屬的健康教育，提高患者對(duì)透析相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，促使其盡早接受醫(yī)療診治。