不同急診護理路徑對重型顱腦損傷患者搶救效果及預后情況的比較

周婷， 戴霏雯， 鄭瑾， 李哲英

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 急診科，湖北 武漢，430030)

重癥顱腦損傷是指顱腦由于外界暴力引起的嚴重腦部創傷，其癥狀復雜且病情發展迅速，常因急救處理不當或救治不及時而導致患者死亡[1]。近年來，醫護人員將急診護理路徑模式應用于重癥顱腦損傷患者的急救工作中，因其操作簡單、救治效率高且療效顯著而得到廣泛應用[2]。一體化急診護理路徑是將臨床急救與護理資源進行合理分配，通過信息共享和護理內容優化進而實現急診護理工作無縫銜接的一種新型護理模式。該護理模式細化了臨床護理內容，能夠提高整體急救效率和效果，從而使患者得到更加有效和優質的護理[3]。本研究比較一體化急診護理路徑和常規急診護理路徑對重型顱腦損傷患者的搶救效果和預后情況，旨在為重癥顱腦損傷患者的臨床急救護理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取110例重型顱腦損傷患者為研究對象，所有納入研究的對象均于2019年9月至2020年9月就診于華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，按照隨機數字表法分為2組，分別為觀察組和對照組，各55例。納入標準：① 格拉斯哥昏迷量表(GCS)[4]評分為3～8分，符合重型顱腦損傷診斷標準；② 發生顱腦損傷前無神經功能障礙；③ 患者及其家屬知曉研究目的并自愿參與。排除標準：① 存在心臟等影響本研究結果的臟器功能障礙；② 合并顱內病變；③ 患有重癥肌無力、凝血功能障礙；④ 全身存在多發嚴重傷害。本研究經華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院醫學倫理委員會審核后批準實施。2組間一般資料均無統計學差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規急診護理路徑 對照組患者于急救過程中采用常規急診護理路徑。值班護士于接診后立即協助急診醫師對患者實施重型顱腦損傷急救工作，同時通知患者家屬；實時監測患者的生命體征及變化情況，及時根據其實際損傷類型、傷口位置和損傷程度進行對癥護理；救治期間全程監護患者的心電圖變化情況，觀察并記錄急診救治過程中患者的神志、瞳孔等的變化情況；對患者發生惡心、嘔吐和呼吸困難等臨床癥狀，立即采取相應的護理措施；急救后，向患者及其家屬講解常規護理方法并進行健康指導，引導患者積極配合急救后的護理工作。

1.2.2 一體化急診護理路徑 觀察組患者于急救過程中采用一體化急診護理路徑。

1.2.2.1 成立一體化急診護理路徑團隊 由8名5年及以上顱腦損傷護理經驗豐富的急診護師組成一體化急診護理路徑團隊。該團隊以神經外科護士長為組長，邀請高年資顱腦損傷急救醫師為講師，對團隊成員進行臨床一體化急診護理路徑相關專業知識和技能的集中培訓。急救醫師對參與急救培訓的護理人員進行專業知識和實踐技能考核，團隊成員考核通過后方可參與本研究護理工作。所有團隊成員每周自行組織召開經驗專題會，并通過討論制訂和更新重型顱腦損傷患者一體化急診護理路徑的方案和流程表。

1.2.2.2 一體化急診護理路徑方案 團隊成員根據各科室實際情況，分別執行院前急救、院內急救和科室間聯絡等工作內容，將一體化急診護理路徑方案落實到重型顱腦損傷患者的急救全過程中。① 院前急救成員隨救護車出診，到達現場后立即對患者施救，清除患者的口腔異物，緩解其呼吸困難癥狀。院內急救成員于接診后同時展開護理準備工作。② 轉運患者期間，院前急救成員與患者保持溝通，收集患者的資料并為其建立護理檔案；簡單處理患者的傷口，判斷其病情嚴重程度，同時監測其生命體征并通過全球定位系統(GPS)向院內急救成員視頻傳遞患者的實時病情，提示聯絡成員提前聯系急診醫師待診。③ 院內急救成員按照護理流程，于患者入院后協助其進行各項基礎檢查，包括頭部、頸部計算機體層成像(CT)及血生化、凝血功能等實驗室檢查，縮短患者的診斷和治療時間；給予其心電監護、傷情處置和呼吸支持等急救護理；聯絡成員通知醫師會診，反饋患者病情的初步觀察結果，提前通知放射科、檢驗科做好接診準備。④ 患者治療期間，院內急救成員密切監測患者的心電圖，觀察其有無角膜反射、吞咽困難等臨床癥狀，一旦發現異常立即通知醫師展開急救措施；給予患者吸氧、限制性擴容等急救護理，加強其氣道管理；觀察患者急救24 h內的血壓和呼吸等情況，及時給予相應的護理措施。⑤ 聯絡成員建立急診綠色通道，提前通知相應科室準備接診，待患者的生命指征恢復平穩后，將其安全轉運并完成交接，使用可移動檢查儀器實時監測患者的病情。⑥ 由指定的團隊成員每日對患者及其家屬進行健康防護教育和指導。⑦ 急診護理全程由1名團隊成員負責一體化急救護理路徑表的登記、填寫和資料統計，同時提示其他護理人員遵循護理流程和順序以確保護理方案準確、快速地實施。

1.3 觀察指標

① 比較2組患者的急診救治時間和住院時間；② 比較2組患者的急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)[5]評分，上限為71分，評分高表示患者的病情危重；③ 比較2組患者上消化道出血、肺部感染、泌尿系統感染的發生情況，并計算并發癥發生率；④ 統計2組患者的死亡情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組急診救治情況比較

觀察組的急診救治時間和住院時間均短于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組急診救治時間和住院時間比較

2.2 2組病情情況比較

急救前，2組間APACHEⅡ評分的差異無統計學意義(P>0.05)；急救后，2組的APACHEⅡ的評分均低于同組急救前，且觀察組低于對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組患者的APACHEⅡ評分比較分)

2.3 2組并發癥發生情況比較

觀察組的并發癥總發生率相比于對照組更低(P<0.05)，見表4。

表4 2組并發癥發生情況比較 [例(%)]

2.4 2組病死率比較

觀察組的病死率為7.27%(4/55)，低于對照組的23.64%(13/55)，差異有統計學意義(χ2=5.636，P=0.018)。

3 討論

重型顱腦損傷多由意外和暴力作用于患者顱腦而導致，是腦組織嚴重受損的外科類創傷，其高發程度僅次于四肢骨折[6]。該損傷類型病情復雜且發展迅速，其致死率高達20%[7]。因此，采用及時、科學和合理的急救護理措施對挽救重型顱腦損傷患者的生命具有重要的臨床指導意義。有研究[8-9]表明，科學、合理的臨床護理路徑可有效提高患者的急救效率和救治質量，加快其疾病康復，預防臨床并發癥的發生，并減輕患者的經濟負擔。

臨床急診護理路徑是通過組織具有高素質、高年資的護理人員制定的針對某一疾病的護理工作流程和方案，其具有高效、準確、科學和有序的特點，使得臨床護理工作實現科學化和程序化[10-11]。孟凡迪[12]通過研究發現，對重癥顱腦損傷患者實施急診護理路徑可明顯提升急救效率和急診救治效果，降低患者的死亡風險，且能夠有效改善其預后。一體化急診護理路徑是近年來被廣泛應用于急診救護中的一種新型急診護理路徑。該模式是聯合院前、院內各科室急救資源和急診醫護人員，從接到急救電話開始，通過有效共享和傳遞救援信息、實時救護情況，實現急診救護各環節的無縫銜接，使患者具備足夠的急救條件。一體化急診護理路徑不同于傳統急診護理模式的無序性，其將復雜的護理資源和護理內容按照臨床實際情況進行合理和有效地分配，形成有序的急救護理工作流程。該模式有效地保障了急診護理工作的連續性，能夠有效監護患者的實時情況，極大提高了急救護理的質量[13]。王君[14]的研究結果發現，一體化急救護理干預有效提高了重型顱腦損傷患者的急救質量，并降低了病死率。本研究結果顯示，觀察組將一體化急診護理路徑模式應用于重型顱腦損傷患者的急救工作中，其急診救治時間和住院時間短于對照組，急救后的APACHEⅡ評分、病死率、并發癥發生率均較對照組低(P均<0.05)，與上述研究結果一致。這提示一體化急救護理路徑相比于常規急診護理路徑更具優勢，其能縮短重型顱腦損傷患者的急診救治時間和住院時間，提高急救質量，降低病死率，并有效預防臨床并發癥的發生，驗證了一體化急診護理路徑在重型顱腦損傷患者救護中的優勢。

綜上所述，對重型顱腦損傷患者采用一體化急診護理路徑，可以有效縮短其急診救治時間和住院時間，提高急救質量，降低病死率，具有一定的臨床價值和推廣意義。