護患共同參與模式的功能鍛煉對行手部燒傷瘢痕整形術患者的干預效果

林菁菊

(福建醫科大學附屬龍巖市第一醫院 創傷修復外科，福建 龍巖，364000)

手部燒傷后因纖維蛋白沉積導致組織黏附引起瘢痕增生，嚴重者引起痙攣或畸形，影響手功能。臨床常以手術修復瘢痕來保證手部的基本功能，但術后可能引起瘢痕復發，導致手術失敗、手功能退廢[1]。研究[2]顯示，合理的功能鍛煉可有效促進手功能恢復。臨床常對患者實行加壓、溫水治療等常規功能鍛煉，促進其手部血液循環，改善瘢痕形成。但患者術后手功能的康復過程較為漫長，常因出院后缺乏監督和專業的康復護理指導，導致其康復知識被遺忘，降低其功能鍛煉的積極性，從而減少關節活動，所以手功能恢復效果不理想[3]。護患共同參與模式的功能鍛煉是將心理護理與社會支持相結合，由護患共同參與護理的一種模式，將其用于該疾病的康復中可能會更有效。本研究對手部燒傷瘢痕整形術患者采用護患共同參與模式的功能鍛煉進行干預，取得較好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經福建醫科大學附屬龍巖市第一醫院醫學倫理委員會審核批準，以2019年1月至2020年10月在福建醫科大學附屬龍巖市第一醫院行手部燒傷瘢痕整形術的134例患者為研究對象，所有患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標準：① 燒傷程度為深Ⅱ～Ⅲ度；③ 單側手燒傷；③ 燒傷總面積>10%。排除標準：① 合并皮膚癌；② 有瘢痕破潰、慢性創面、患肢殘障史。將所有患者按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組67例。2組間性別、年齡、燒傷程度的差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規功能鍛煉 對照組患者采用常規功能鍛煉，為期90 d。① 加壓治療：患者穿戴彈力手套，保證每天20 h。② 功能鍛煉：患者采用手握握力器、彈力球進行手部抓、握訓練，并進行洗臉、吃飯、梳頭等日常生活鍛煉，每天3次，每次30 min。③ 溫水治療：將患肢浸入38～40℃的溫水中進行分指、對指、對掌等手部運動，每天3次，每次15 min。

1.2.2 護患共同參與模式的功能鍛煉 觀察組患者采用護患共同參與模式的功能鍛煉，為期90 d。

1.2.2.1 成立護患共同參與模式的康復小組 由創傷修復外科的2名主治醫師擔任小組長，另選取8名護士和所有患者及其家屬作為小組成員，共同成立護患共同參與模式的康復小組。所有護士和家屬均經專業知識培訓且培訓合格后開展實施。醫師對患者的手燒傷類型、程度進行評估后，由護士和患者家屬共同參與護理。院內由護士督促實施，出院后由患者家屬督促實施。

1.2.2.2 健康教育 由小組長組織康復小組成員定期召開座談會進行交流，鼓勵患者積極分享鍛煉體會。小組長對所有組員進行一對一示范指導，初期可指導患者進行伸指、彎曲手指等日常鍛煉；待患者手部恢復良好后，可進行握持鍛煉。同時在鍛煉過程中患者可根據自身情況自主進行刷牙、穿衣服、打字等日常生活活動。

1.2.2.3 手部鍛煉 ① 患者將手腕呈中立位擺放(不能中立者可輕度伸展10°)，保持掌指關節自然屈曲70°～90°后，在近遠端趾間關節處伸展，彎曲時盡量用拇指觸碰四指指尖；② 患者進行捏小球或握力器運動；③ 患者雙手合十，利用雙掌做對抗運動，雙手交叉按壓指蹼瘢痕，左右拇指插入虎口，按壓虎口瘢痕。上述鍛煉均為每天3次，每次10 min，每個動作維持5～10 s。

1.2.2.4 家庭支持 護士主動與家屬溝通，引導其參與到患者的日常生活功能鍛煉中，并實時監督和記錄患者的手功能恢復情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 手功能恢復情況 于干預前、干預90 d后，采用CARROLL手功能評估量表[5]對2組患者的手功能進行評定。量表總分99分，分數越高表示手功能各項指標恢復越好。根據評分結果分3個等級：90～99分為優，76～89分為良，0～75分為差。優良率=(優+良)例數/總例數×100%。

1.3.2 瘢痕形成情況 于干預前、干預90 d后，采用溫哥華瘢痕量表(VSS)[6]對2組患者的瘢痕形成情況進行評價。VSS評價項目包括色澤(0～3分)、柔軟度(0～5分)、血管分布(0～3分)和厚度(0～4分)4個維度，分數越低表明瘢痕恢復越好。

1.3.3 腕關節活動度 于干預前、干預90 d后，采用量角器對2組患者的腕關節背伸、掌屈、尺偏和橈偏進行測量。測量時，患者的肘關節呈中立位，屈肘向上為背伸，向下即為掌屈；腕關節呈中立位，前臂手掌向下為尺偏，向上即為橈偏。度數越高表明關節活動度越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組手功能恢復情況比較

觀察組的手功能恢復優良率高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組手功能恢復情況比較 [例(%)]

2.2 2組瘢痕形成情況比較

干預前，2組間色澤、柔軟度、血管分布和厚度評分的差異均無統計學意義(P均>0.05)。干預90 d后，2組的色澤、柔軟度、血管分布和厚度評分均低于同組干預前(P均<0.05)；觀察組的色澤、柔軟度、血管分布和厚度評分均低于對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組VSS評分比較分)

2.3 2組腕關節活動度比較

干預前，2組間背伸、掌屈、尺偏和橈偏活動度的差異均無統計學意義(P均>0.05)。干預90 d后，2組的背伸、掌屈、尺偏和橈偏活動度均高于同組干預前(P均<0.05)；觀察組的背伸、掌屈、尺偏和橈偏活動度均高于對照組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組腕關節活動度比較

3 討論

手燒傷后的創面愈合過程中多伴有瘢痕形成，瘢痕整形術是修復手燒傷患者瘢痕的重要手段，可在修復瘢痕的同時有助于恢復手部功能，但術后若不予以相應干預，可導致瘢痕攣縮復發[7]。沈曉嫻等[8]的研究表明，術后持續進行康復功能鍛煉可有效防止瘢痕再攣縮，促進手功能恢復。故臨床均會對患者予以相應的功能鍛煉以改善其手功能。常規功能鍛煉主要通過溫水治療改善患者的血液循環，起到軟化瘢痕、緩解手功能障礙的目的。但該方法主要在醫院內進行，缺乏整體規范的指導，患者受其術后制動和疼痛的影響，導致出院后依從性下降，引起關節活動范圍縮小，瘢痕修復受阻，從而影響手功能的恢復[9]。護患共同參與模式的功能鍛煉將護患置于同等的護理地位，兩者同時參與方案制訂，有助于提高患者的依從性，將其用于行手部燒傷瘢痕整形術的患者中，可能會彌補常規功能鍛煉的不足。

本研究結果顯示，觀察組的手功能恢復優良率高于對照組，VSS各維度得分均低于對照組，腕關節活動度均優于對照組，差異均有統計學意義(P均<0.05)。這說明護患共同參與模式的功能鍛煉可提高患者的腕關節活動度，減少瘢痕形成，促進手功能恢復?？赡茉蚴?，首先，責任護士通過指導患者進行握拳、屈曲關節等主動和被動運動，有助于改善其創面血液供應，促進血液循環，從而保持細胞活力，促進細胞增殖，緩解瘢痕攣縮，進而恢復手功能，縮短創面康復進程。其次，胡麗[10]的研究表明，燒傷瘢痕患者因其皮膚周圍神經元興奮性降低，常導致機體組胺釋放增加，從而對皮膚形成刺激，引起疼痛、瘙癢，導致手功能障礙。因此，有效修復瘢痕組織可促進手功能恢復。本研究所用方案中，患者手握握力器、彈力球等進行抓、握運動，有助于防止其靜脈瘀滯，促進血液循環和毛細血管擴張，改善肌肉定性，起到修復瘢痕組織、改善手功能的目的。同時指導患者戴彈力手套進行長期加壓，可抑制細胞變性，增加膠原代謝，促進成纖維細胞的增生，防止瘢痕組織缺血和缺氧，控制瘢痕生成，可進一步改善手功能[11]。最后，由家屬在院外進行監督，可確?；颊吖δ苠憻挼难永m性，使其將功能鍛煉融入日常生活中，保持機體代謝平衡，達到加強運動、擴大關節活動范圍、改善手功能的目的。此外，華英等[12]的研究發現，護患共同參與型功能鍛煉可增強患者手功能恢復的主觀意愿。本研究采用護患參與型鍛煉的方法發現，通過召開座談會可提高患者及其家屬對功能鍛煉的正確認知，增加其對功能鍛煉的重視程度，從而主動配合康復治療，促進患者的手功能恢復，與上述研究結果相符。

綜上所述，對行燒傷瘢痕整形術患者實施護患共同參與模式的功能鍛煉，有助于軟化瘢痕組織，加強手部肌肉力量，增強其關節活動范圍，改善手功能。