早期康復訓練對重癥監護室中行機械通氣患者呼吸肌力及機械通氣時間的影響

徐亞紅， 宋艷， 劉春梅， 胡國艷

(南京市第二醫院 重癥醫學科，江蘇 南京，210003)

機械通氣是臨床常見的救治重癥監護室(ICU)患者的主要手段，可在呼吸機的作用下幫助患者維持氣道通暢，有效防止機體缺氧，避免呼吸衰竭等情況發生[1]。但ICU住院患者需要長期臥床休息和使用機械通氣維持呼吸，容易引發肌無力、呼吸機相關性肺炎和軀體功能障礙等并發癥，嚴重影響患者肺功能，延長其住院時間[2]。相關研究[3]表明，早期康復訓練是近年來預防ICU住院患者產生并發癥的有效措施，護理人員根據患者的實際情況進行針對性康復訓練，能有效促進其病情轉歸，對激發其機體肌肉、神經的功能具有積極作用。本研究探究早期康復訓練對ICU行機械通氣患者呼吸肌力及機械通氣時間的影響，效果較好，做如下具體報告。

1 對象與方法

1.1 研究對象

經南京市第二醫院醫學倫理委員會批準，選取2020年4月至2021年1月于南京市第二醫院ICU救治的86例行機械通氣患者作為研究對象，依據隨機數字表法將其分為觀察組、對照組，每組43例。納入標準：① 均接受有創機械通氣，且均大于48 h；② 年齡≥18歲；③ 血流動力學相對穩定；④ 患者及其家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：① 合并精神障礙或認知功能障礙；② 伴有骨折或開放性傷口；③ 依從性較差；④ 存在肢體功能缺陷。比較2組患者的基本資料，均無統計學差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組患者基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規康復訓練 對照組患者接受常規活動和功能鍛煉，為期7 d。護理人員對患者進行日常的生命體征檢測及導管護理；責任護士配合醫師使用右美托咪定、丙泊酚等對患者進行鎮靜和鎮痛，同時對患者及其家屬進行心理疏導；責任護士協助患者在控制疾病后進行常規活動，如每隔2 h翻身活動1次，每天常規四肢功能鍛煉2次，每次持續20～30 min。

1.2.2 早期康復訓練 觀察組患者在對照組護理方法的基礎上采用早期康復訓練，為期7 d，具體措施如下。① 臨床醫師、康復訓練師與護士組成康復訓練小組，共同學習機械通氣治療、康復訓練及護理干預等相關知識，并制定早期康復鍛煉方案。② 護理人員對患者進行評估及安全檢查，了解其疾病狀態和生命指征，并展開康復訓練。評估分為4級：a. 一級，為被動訓練，患者處于昏迷狀態或使用鎮靜劑階段，護士進行體位管理，將床角度保持在30°～45°；臨床醫師對患者實施肺復張，保證每次肺復張結束時開放壓可達到40 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；康復訓練師對患者上肢、手腕肩肘等不同關節進行鍛煉，如使用屈、伸、內、收、外展、內旋等方式進行全面和細致的康復訓練。b. 二級，為被動訓練與主動訓練結合，被動訓練同一級訓練操作，由康復訓練師、臨床醫師及護士幫助患者實施；主動訓練在患者清醒且可聽從指令進行訓練操作狀態下展開，護士協助患者保持半臥位或坐位，每日進行2次時長為30 min的訓練；患者主動進行呼吸肌訓練，每日進行2次時長為5 min的腹式呼吸訓練；康復訓練師指導患者進行訓練，并鼓勵患者獨立完成關節活動，包括下肢抬腿訓練每次10 min，每天2次，上肢握力訓練每次10 min，每天2次。c. 三級，為二級康復基礎上的主動訓練，患者逐漸康復，呼吸治療師幫助其進行脫機訓練，首先觀察患者的氣道情況，清理氣道痰液并脫離呼吸機，確保其可逐漸平穩地進行自主呼吸；可進行床沿坐立活動，護士為患者準備一張可移動的桌子靠于床邊，患者將雙肘支撐于桌上，雙腳自然下垂，通過上下舉動雙臂進行鍛煉，每天2次，每次30 min。d. 四級，為在三級訓練的基礎上幫助患者進行離床活動，護士協助其坐于床邊，雙腿自然下垂，每天進行2次站立訓練，每次15 min，根據恢復情況進行原地踏步訓練、繞床訓練等。③ 針對不同層級的康復訓練，責任護士需時刻觀察患者的體征情況，若其出現不適，則立即停止訓練，并告知主治醫師進行相應處理。

1.3 觀察指標

① 所有患者于機械通氣的第1天、第7天進行呼吸肌力測定，以最大吸氣壓(MIP)、最大跨膈壓(Pdimax)來評估患者的呼吸肌力。使用呼吸機測定MIP，使用電腦膈肌功能測定儀測定Pdimax。② 觀察2組患者的機械通氣時間和ICU住院時間，并進行詳細記錄。③ 于干預前和干預3 d、5 d及7 d時，采用視覺模擬評分法(VAS)[4]評估患者的疼痛程度。總分為0～10分，0分無痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛，分數越高則疼痛程度越嚴重。④ 比較2組患者呼吸機相關性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生的情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者呼吸肌力比較

機械通氣第1天，2組患者的MIP、Pdimax水平比較均無統計學差異(P均>0.05)；機械通氣第 7天，2組的MIP、Pdimax均明顯高于機械通氣第 1天(P均<0.05)，且觀察組均明顯高于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組患者呼吸肌力比較

2.2 2組患者機械通氣時間、ICU住院時間比較

比較2組患者的機械通氣時間、ICU住院時間，觀察組的消耗時間均短于對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組患者機械通氣時間、ICU住院時間比較

2.3 2組患者疼痛情況比較

觀察組與對照組在干預前的VAS評分比較無統計學差異(P>0.05)；干預3 d、5 d、7 d后，2組的VAS評分均下降(P均<0.05)，且觀察組均比同期對照組更低(P均<0.05)，見表4。

表4 2組患者VAS評分比較分)

2.4 2組患者并發癥發生率比較

比較2組患者并發癥發生情況，觀察組的并發癥總發生率(4.66%)明顯低于對照組(20.93%，P<0.05)，見表5。

表5 2組患者的并發癥發生率比較 [例(%)]

3 討論

機械通氣能有效減輕機體器官損傷程度，改善患者的通氣障礙，保護其呼吸和氧合功能[5]。機械通氣的工作原理是運用機械裝置代替患者自主呼吸，但長期通氣容易引發氣道感染，甚至肺部感染[6]。同時，ICU住院患者需長期臥床，患者易出現肢體功能障礙，且頻繁使用鎮靜和鎮痛藥物治療，患者易發生譫妄，嚴重影響其疾病恢復。近年來，隨著康復醫學的發展，臨床上更多地將早期康復訓練應用于ICU住院患者的康復治療中。宋東慶等[7]的研究發現，早期康復干預治療能明顯縮短患者ICU住院時間，有助于其肢體功能盡快恢復。

早期康復訓練是在傳統康復護理的基礎上增加早期評估、早期訓練的方式，增加訓練的全面性，全程協助患者進行康復訓練，幫助其快速康復。早期康復訓練作為4個階段的分級康復訓練，能及時調整康復計劃，包括呼吸康復訓練、肢體康復訓練及坐位康復訓練等，有顯著的康復效果。有研究[8]表明，早期康復訓練具有提高患者呼吸肌力、縮短其機械通氣時間的效果。本研究探究早期康復訓練對ICU中行機械通氣患者呼吸肌力及機械通氣時間的影響，結果顯示，與機械通氣第1天相比，2組在機械通氣第7天的MIP及Pdimax均明顯升高，且觀察組均明顯高于對照組(P均<0.05)。孫廣曉等[9]探討了ICU中行機械通氣患者接受早期肺康復訓練的效果，結果表明，行機械通氣患者接受早期康復訓練是安全和有效的，可縮短機械通氣時間，與本研究結果基本一致。分析其原因，呼吸康復訓練是早期康復訓練的重要部分，可提高呼吸肌的膈肌能力，有效改善行機械通氣患者的呼吸肌力，從而達到維持正常肺通氣及保護肺功能的作用[10]。比較2組的機械通氣時間、ICU住院時間，觀察組的消耗時間均短于對照組(P均<0.05)；2組在干預3 d、5 d、7 d后的VAS評分均下降，且觀察組的VAS評分均較同期對照組更低(P均<0.05)。分析其原因，與常規康復護理相比，早期康復訓練由護理人員協助患者進行規律的分階段康復訓練，每一級訓練完成后再進入下一級，以患者耐受為宜，逐漸增加活動方式，從而有效減輕其疼痛感。早期的呼吸康復訓練和肢體功能訓練可改善患者呼吸肌功能，使其呼吸肌收縮力增強，有效縮短機械通氣時間和ICU住院時間，能加速康復并早日撤機。比較2組的并發癥發生情況，觀察組的并發癥總發生率(4.66%)明顯低于對照組(20.93%，P<0.05)。分析其原因，護理人員積極協助患者循序漸進地進行早期康復訓練，通過采取安全、有效的康復訓練，使患者規律地進行關節活動，增強了活動力量，可確保康復訓練效果，減少并發癥的發生[11]。

綜上所述，早期康復訓練對ICU中行機械通氣的患者具有重要意義，可提高患者呼吸肌力，縮短其機械通氣時間、住院時間，減輕其疼痛感，降低并發癥發生率。