重癥監護室醫護人員對潮濕相關性皮膚損傷的知信行水平調查

翁一心，木晶晶，潘景業，張其霞

1.溫州醫科大學 第一臨床醫學院（信息與工程學院），浙江 溫州 325035；2.溫州醫科大學附屬第一醫院 綜合重癥監護室，浙江 溫州 325015

潮濕相關性皮膚損傷（moisture-associated skin damage，MASD）是指皮膚長期暴露于潮濕環境（如尿液、糞便、汗液、傷口滲液等液體）中所引起的皮膚侵蝕或炎性反應[1]，最常見的類型包括：失禁性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）、皮膚皺褶處皮炎（inter triginous dermatitis，ITD）、傷口周邊皮膚潮濕性皮炎和造口周邊皮膚潮濕性皮炎[2]。危重癥患者因活動受限，基礎疾病狀態、腸道菌群失調、各種有創或接觸性治療等原因，易使局部皮膚出現MASD[3]，增加患者壓力性損傷和二次感染的風險，導致患者住院時間延長，增加醫療費用，加重臨床護理工作負擔[4]。目前臨床上MASD的護理實踐現狀與相關循證策略存在一定的差距，對臨床推薦措施或標準的依從性不高[5]。本研究旨在通過調查溫州市三甲醫院監護室醫護人員對MASD的知信行現況，通過不同特征重癥監護室醫護人員對MASD的知信行單因素分析，尋找MASD管理的薄弱環節，為優化MASD護理工作流程提供理論依據。

1 對象和方法

1.1 調查對象 采用便利抽樣的方法，自2020年1月10日至5月10日抽取溫州醫科大學附屬第一醫院、溫州醫科大學附屬第二醫院及溫州市人民醫院3家三甲醫院各重癥監護室的醫護人員160名。納入標準：①取得執業資格證的在編醫護人員；②從事危重癥臨床及護理工作者；③知情同意且自愿參加本調查者。排除標準：進修、規培及實習的醫護人員。

1.2 方法

1.2.1 研究方法：本研究為現況調查，采用自行設計的問卷為研究工具，通過問卷星的形式發放回收問卷，對符合納入標準的重癥監護室醫護人員進行MASD知信行現況調查分析。

1.2.2 研究工具：問卷內容包括：①基本信息問卷，包括性別、年齡、工作年齡、文化程度、職業、職稱、職務、是否為皮膚專科小組成員等；②知情同意說明書；③問卷填寫說明；④編制的《重癥監護醫護人員對潮濕性相關性皮膚損傷的知信行調查問卷》以知信行理論為框架，通過文獻查閱，半結構訪談法及兩輪專家咨詢，擬定知識、態度及行為3個維度，共26個條目，其中知識條目共14個，態度條目共7個，行為條目共5個。問卷條目評分采用Likert 4級評分法，維度中的各條目評分范圍為1～4分。問卷中知識維度共計14～56分，態度維度7～28分，行為維度5～20分，合計總分為26～104分。本問卷探索因子分析KMO檢驗值為0.902，巴特利特球形度檢驗顯示，近似χ2值為2 390.683，均P＜0.001，認為問卷的效度比較好，適合進行因子分析；通過主成分分析，提取3個公因子，旋轉后的3個因子所包含的題目中對應的因子載荷均大于0.50。同時知識、態度、行為三個維度的Cronbach’s α系數分別為0.942、0.874、0.835，均大于0.80，表明每個維度的信度都較好。通過預調查中對20名醫護人員進行間隔一周的兩次問卷填寫，顯示重測信度為0.932。

1.2.3 質量控制：問卷以知信行理論為框架，通過文獻查閱，半結構訪談法及兩輪專家咨詢確定整體框架及條目內容。問卷添加填表說明以引導受試者進行規范填答。通過預調查對問卷整體內容的針對性及各條目清晰性進行檢驗。問卷回收后，由兩名研究者對答卷者基本信息和問卷答案進行回訪查漏，核對無誤后，對資料進行整理和分析[6]。

1.3 統計學處理方法 采用SPSS23.0進行統計分析。計數資料采用頻數和百分比描述；計量資料用 ±s表示，兩組比較采用t檢驗，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料 本次調查的醫護人員共160名，因無效應答，排除9名，最終納入151名。151名醫護人員中男15名，女136名。年齡層以26～30歲為主，共59名，占39.1%。工作年限以1～5年居多，占40.4%；醫師共44名，占29.1%，護士共107名，占70.9%。醫師及護士職稱以初級最多，共95名，占63.0%。文化程度以本科為主，共111名，占74.5%。造口傷口失禁專科小組成員共6名，占4.0%。醫護人員所在監護室以綜合重癥監護室為主，共87名，占57.6%。

2.2 知信行問卷得分情況 在知識方面，針對“MASD發生的相關因素”的得分最高；在態度方面，各項得分均較高，表明醫護人員對MASD預防態度較為積極；在行為方面，“對患者采取過皮膚清潔措施”得分較高，而“參加過有關MASD學術講座或培訓”得分較低。MASD知信行問卷得分結果詳見表1。

2.3 不同特征的重癥監護室醫護人員MASD知信行單因素分析結果 將重癥監護室醫護人員按工作年限、文化程度、職業、醫師職稱特征進行分組，結果顯示不同工作年齡、職業、文化程度及醫師職稱的重癥監護室醫護人員的MASD知識、態度、行為得分差異有統計學意義（P＜0.05）；其中，護士比醫師知信行得分較高，差異有統計學意義（P＜0.05），其余多組間兩兩比較結果顯示，1～5年工齡層的知識和態度得分均為最高，16～20年工齡層行為得分結果最高，本科學歷的知識和態度得分相較碩士學歷得分高，住院醫師與主治醫師相比知識和態度得分較高，差異均有統計意義（P＜0.05）。見表2。

表1 MASD知信行問卷得分結果（n=151，±s）

3 討論

3.1 醫護人員對MASD相關知識水平有待提高 重癥監護室醫護人員對MASD知識得分為（43.03± 8.38）分，表明知識水平有待提高。其對MASD的發生因素、刺激來源、預防與護理要點等掌握較好，而MASD分類分型、臨床評估工具進展、皮膚清潔溶液的選擇等方面得分較低，這與國內李慧妍等[7]的調查結果較一致。可能的原因如下：①醫護人員憑肉眼觀察難以辨別MASD和壓力性損傷[8]。有研究指出MASD是壓力性損傷的獨立危險因素[9]，當其與壓力性損傷并存時，單靠視觸診難以鑒別。針對該問題國外學者開發了電子學習訓練工具（pressure ulcer classification，PUCLAS）以鑒別MASD和壓力性損傷，此工具在國外取得良好的反饋[10]，但在國內尚缺乏廣泛驗證；②MASD研究進展及其相應的治療護理知識掌握不足。MASD是近年來新興起的概念，其相關內容尚未納入國內現有的教科書，另有研究表明國內對其預防的專科培訓和繼續教育不 足[11]。故此建議有計劃地全面提升重癥監護室醫護人員對MASD的整體知識培訓。

3.2 醫護人員對MASD的態度較為積極但行為水平亟待提高 研究結果顯示，MASD的態度得分為（23.64±3.24）分，該維度各條目的得分均較高，說明醫護人員在工作中已經意識到預防MASD的重要性，這為采取正確應對MASD的行為提供有力保 障[12]。而行為總分為（13.98±3.16）分。“護理（或管理）過MASD的患者”“使用過（或見過）MASD護理用具”和“采取過皮膚清潔措施”條目得分較高，而“主動學習MASD相關知識”和“參加過有關MASD學術講座或培訓”得分較差，說明醫護人員處理MASD的實踐經驗雖較豐富，但參與MASD新進展培訓等較少。建議醫院及科室管理者應強化醫護人員的自身素質和技能培訓，以拓展有針對性的專科化培養。針對以上情況，戴雪梅等[13]指出建立醫院-科室皮膚質控小組發揮教育和督促的作用，以保證監護室MASD的質量控制和管理。

3.3 不同特征的重癥監護室醫護人員對MASD知信行的影響 表2結果顯示，在知識方面，工齡1～5年的醫護人員處于入職自主學習的高峰期[14]， 故其知識得分最高；工齡6～10年的醫護人員較多處于家庭-工作沖突期，易造成職業倦怠感[15]，其知信行得分均為最低；態度方面，工齡20年以上得分最高，因擁有豐富的臨床實踐經驗，其對預警MASD的發生有積極態度；而工齡1～5年在態度上得分次之，因新入職的自主學習期，動機信念較強所致[16]；行為方面，工齡16～20年得分最高，這與該年齡層醫護人員多數需協助病區管理及負責帶教，行動執行力較強有關[17]。不同文化程度的調查結果顯示，因不同學歷的工齡差異，大專學生注重臨床實踐，研究生著重臨床科研思維的培養，本科生要求以知識體系的掌握為主[18]，故本科學歷在知識和態度的得分高于碩士學歷，而大專學歷態度和行為得分在三者中最高。不同職稱的醫師調查結果顯示，住院醫師處于新入職的學習期，知識和態度得分最高；而主治及副主任醫師在科室常有常有督責、引導的責任[19]，故行為得分較高。

表2 重癥監護室醫護人員MASD知信行單因素分析結果

3.4 重視建立醫護一體化模式以提高MASD的質量管理 通過單因素分析可知，護理人員知識掌握較臨床醫師更全面，態度更積極。究其原因如下：①護理人員與患者接觸比臨床醫師更密切；②醫師更傾向于多關注患者的整體病情變化。有研究指出監護室患者的皮膚完整性受多種因素的影響，并受益于多種醫療護理措施[20]，故在干預MASD誘發因素上醫護合作不容忽視。醫護一體化模式是從患者利益角度出發，醫護間有意識地加強合作關系[21]。甘曉慶等[22]對IAD管理實施醫護一體化工作模式，有效降低了IAD的發生率并提高醫護人員的工作滿意度。故建議增加醫護溝通，進行醫護一體化合作培訓，以講座及研討會等方式分享MASD的相關臨床工作經驗，以提高MASD的質量管理。

綜上所述，本研究中151名重癥監護室醫護人員對MASD的態度尚可，但知識水平有待提高，預防行為有待規范，缺乏相關科學的指引和統一標準。因此，在知識和態度方面，需加強相關知識的培訓；行為方面制定MASD的重癥專科特色的預防指引和操作流程，并注重醫護一體化合作模式的實施。通過知信行三方面策略以減少重癥監護室MASD的發生，減輕監護室醫護工作負擔。