耳內鏡下中耳炎修正手術療效分析

金蘭蘭，周琴雙，方路成，黃益燈

溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 耳鼻咽喉科，浙江 溫州 325015

內鏡耳外科是近幾年在國內外迅速興起的一種手術方式，內鏡耳手術因廣角、清晰術野，微創(chuàng)，手術時間短，術后恢復快等優(yōu)點，得到廣大耳科醫(yī)師的青睞[1-2]。耳內鏡手術已成熟應用于各類中耳及內耳疾病治療中，包括慢性化膿性中耳炎各型鼓室成形術、中耳膽脂瘤手術及人工鐙骨手術等[3-6]。研究報道中耳炎或中耳膽脂瘤術后仍有6.7%[7]的患者由于各種原因需要進行再次修正手術，由于初次手術后解剖標志的不清，局部瘢痕粘連，修正手術的難度較第一次手術增加[8]。本研究探討耳內鏡下中耳炎修正手術的安全性及臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年2月至2019年2月溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院收治的單用耳內鏡行中耳炎或中耳膽脂瘤術后需行修正手術患者24例，男13例，女11例。年齡45.2±15.3（18～65）歲。外院術后13例，距第一次手術時間8.4±4.6（2～15）年，本院術后11例，距第一次手術時間為16.5±2.1（6～23）個月。慢性化膿性中耳炎術后18例（其中1例鼓室硬化鐙骨固定），中耳膽脂瘤術后6例。

1.2 術前耳科檢查 所有患者術前常規(guī)行耳內鏡檢查、顳骨CT檢查、純音聽閾測試、聲導抗測試、耳聲發(fā)射等聽力學相關檢查。

1.3 修正手術方法 手術均由同一名操作熟練的耳外科醫(yī)師完成。均采用全身麻醉，患者仰臥頭偏對側，患耳朝上，常規(guī)消毒鋪單，制作鼓膜穿孔處新鮮創(chuàng)面，掀起鼓膜外耳道瓣，探查鼓室，清理鼓室肉芽及膽脂瘤病變，清除聽小骨周圍粘連帶，取出變形、移位及突出的人工聽小骨，聽骨鏈不完整者以人工聽骨重建鼓膜和聽骨之間的連接，最后以耳屏軟骨膜或軟骨膜復合物修補鼓膜。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用 ±s表示，手術前后比較用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術探查結果 24例均在耳內鏡下順利完成手術，手術時間（138.4±27.6）min。穿孔不愈合13例，鼓膜外側愈合2例；中耳膽脂瘤4例，2例為醫(yī)源性，2例為術后殘留，其中1例術后殘留患者首次手術時中耳膽脂瘤范圍廣泛，CT示累及前庭窗、圓窗及后鼓室，鐙骨板上結構破壞，見圖1；術中清理鐙骨底板及圓窗周圍膽脂瘤時，鐙骨底板碎裂，見圖2；以脂肪覆蓋鐙骨底板，修補鼓膜，6個月后再次探查時見后鼓室小膽脂瘤珠，見圖3；完整清理膽脂瘤后見兩窗黏膜光滑，以全聽骨鏈贗復物（total ossicular replacement prosthesis，TORP）重建鼓膜和鐙骨連接，見圖4；聽小骨周圍粘連帶、聽小骨移位或聽小骨突出4例，清理粘連帶，3例重新更換人工聽骨、1例使用原聽骨，重建鼓膜和聽骨之間連接。1例患者由于首次手術時鼓室重度硬化，砧骨及鐙骨均固定，去除砧骨，保留及松解錘骨粘連及鈣化組織，錘骨活動好，修補鼓膜，3個月后修正手術時內耳開窗，以Psiton重建錘骨和內耳之間的連接，見圖5-6。術中鼓索神經(jīng)探查結果：8例鼓索神經(jīng)未探查到，可能是首次手術時鼓索神經(jīng)已經(jīng)被離斷或首次手術造成鼓索神經(jīng)解剖位置和形態(tài)改變導致耳內鏡下難分辨，6例鼓索神經(jīng)由于粘連分離時給予離斷（發(fā)生率25%），10例鼓索神經(jīng)完整。

2.2 手術前后患者言語頻率純音聽閾和氣骨導差的變化 比較言語頻率（500、1 000、2 000、4 000 Hz） 手術前后平均氣導與骨導閾值變化以及平均氣骨導差。氣導平均閾值術前術后比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），氣導閾值下降表明術后聽力提高；骨導平均閾值術前術后比較差異無統(tǒng)計學意義（P= 0.437），骨導閾值無明顯改變表明術中未造成內耳損傷；氣骨導差術前術后比較差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.001），骨氣導差縮小表明中耳傳導性病變改善，見表1。

3 討論

耳內鏡作為一種新興工具，以往多用于檢查及簡單治療。THOMASSIN等[9]1993年第一次報道耳內鏡手術，但由于清晰度及經(jīng)驗等因素限制，耳內鏡一直未能得到普及。近幾年由于耳內鏡清晰度的改進和經(jīng)驗積累，加之耳內鏡可與鼻內鏡共用攝像系統(tǒng)、方便錄像、便于初學者觀摩與學習等特點，耳內鏡手術在國內外得到迅猛發(fā)展，手術適應范圍也得到擴大[10]。中耳炎需要進行修正手術的主要情況包括：①中耳炎術后鼓膜穿孔不愈合，間歇性或持續(xù)耳漏；②中耳炎術后聽力不提高，甚至聽力較術前惡化，需再次手術，進行探查；③鐙骨底板、圓窗等位置膽脂瘤可疑殘留；④鐙骨周圍硬化灶無法徹底清除，需二期手術。其中最常見情況是術后鼓膜穿孔不愈合，需要再次行鼓膜修補術。耳內鏡下的鼓膜修補直接經(jīng)外耳道途徑，避免了耳后切口，微創(chuàng)并且美觀。本研究13例遺留鼓膜穿孔再手術，術后6個月隨訪所有患者移植鼓膜完整。

耳內鏡的強大優(yōu)勢是清晰的視野，近距離觀察鼓室內結構、探查聽骨鏈。CARTER等[11]研究報道內窺鏡經(jīng)中耳探查具有良好的可視性，對懷疑聽骨畸形、固定、不連續(xù)的“不明原因”傳導聽力損失特別有幫助。本研究的患者中聽骨周圍粘連帶或聽小骨移位、脫出4例。聽骨鏈粘連的常見因素有鼓室黏膜損傷或缺失、鼓室內瘢痕形成。有研究表明，在中耳手術中使用透明質酸能減少纖維化和粘連[12]。 對于重度鼓室硬化患者，鐙骨撼動及鐙骨周圍硬化癥的清理可暫時性獲得較術前好的聽力，但是術后6個月至1年會再次鐙骨底板固定，因此修正手術時（二期手術）鐙骨底板開窗是個較好選擇。本研究1例患者Piston掛在錘骨頸上，連接錘骨和內耳，獲得較好的實用聽力。因此，對重度鼓室硬化患者經(jīng)驗是聽骨均固定，去除砧骨，松解錘骨周圍硬化灶后，盡量保留錘骨，若錘前韌帶鈣化灶清理后，錘骨仍活動差，考慮錘上韌帶鈣化，可剪除錘骨頭，盡量保留部分錘骨頸及錘骨柄，以待修正手術內耳開窗時Piston有可掛之處。

圖1 CT示膽脂瘤累及前庭窗、圓窗及后鼓室，鐙骨板上結構破壞

圖2 首次手術清理前庭窗和圓窗周圍膽脂瘤時，鐙骨底板碎裂，少量外淋巴液滲出

圖3 修正手術見后鼓室膽脂瘤珠，前庭窗和圓窗周圍可見粘連帶

圖4 以TOPR重建鼓膜與鐙骨底板的連接

圖5 鼓室硬化，鐙骨固定，內耳開窗

圖6 Psiton重建錘骨和內耳間的連接

表1 修正手術前后氣導平均閾值、骨導平均閾值和氣骨導差的比較（n=24，d B n HL）

耳內鏡的優(yōu)勢在中耳膽脂瘤外科治療中同樣有著很好的適用性，有助于清除隱匿病灶和保留耳道內正常結構。有學者[13-14]對內鏡下上鼓室膽脂瘤手術患者進行長期隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)膽脂瘤術后殘留率及復發(fā)率均明顯降低。內窺鏡可以更好地顯示聽小骨和隱藏的病變，因此避免了聽小骨的不必要切除。耳內鏡下膽脂瘤手術聽骨鏈的保存率很高，為24%～33.3%[15]，但耳內鏡手術需單手操作，這對耳內鏡初學者來說，無疑增大了手術難度，尤其是對于前庭窗區(qū)上皮的基質及鐙骨周圍病灶的處理，需要極為穩(wěn)定和準確的操作，缺乏輔助，降低了安全性，可能會對鐙骨造成意外的損傷，更甚者造成內耳損傷。耳內鏡下中耳膽脂瘤手術中發(fā)生并發(fā)癥的可能因素除了單手操作，還有術中出血，病變嚴重時，解剖標志判斷可能受限。在解剖標志不清時，尤其是在聽骨幾近破壞，鐙骨上結構缺失的情況下，如何利用僅有的圓窗龕或者匙突作為可靠的標志，進行面神經(jīng)和上皮組織覆蓋的鐙骨底板的定位，是對經(jīng)耳道內鏡下處理鼓室膽脂瘤的較高考驗，需要術者有嫻熟的中耳解剖知識和豐富的顯微鏡下中耳手術經(jīng)驗，才有可能安全地完成病變清理，無鐙骨和面神經(jīng)相關損傷并發(fā)癥的發(fā)生。本研究4例患者術后均未出現(xiàn)面癱、眩暈和感音神經(jīng)下降等內耳損傷的癥狀。

由于中耳解剖結構復雜且精細，并且病變后解剖標志破壞、瘢痕組織生成、鼓膜粘連，術中比較容易引起鼓索神經(jīng)損傷[16]。鐘曉生等[10]報道30例鼓室成型術中，鼓索神經(jīng)保留率為70%。本研究中鼓索神經(jīng)完整保留10例（41.7%）。鼓室探查中未見鼓索神經(jīng)8例，可能是首次手術時已被離斷或首次手術造成鼓索神經(jīng)解剖位置和形態(tài)的改變，導致再次手術時術中未探查到鼓索神經(jīng)，術中離斷6例（25%）。為了提高對鼓索神經(jīng)的保護，術中進行銳利的剪刀或鉤針分離，不宜完全鈍性分離。另外并發(fā)癥預防主要與解剖結構熟悉程度、操作細致程度等有關，良好的顳骨解剖基礎是避免手術并發(fā)癥的關鍵。

修正手術后聽力提高效果不一，氣骨導改善5～70 d B nHL[17]。本研究中患者純音測試氣導閾值從術前（54.4±17.6）d B nHL，上升至術后（35.5± 10.8）d B nHL，達到預期效果。術后6個月隨訪復查耳內鏡檢查，所有患者移植鼓膜色澤好，移植鼓膜完整。膽脂瘤型患者未見復發(fā)，其遠期效果需進一步隨訪觀察。本研究中無1例患者出現(xiàn)術后眩暈、面癱以及明顯的感音神經(jīng)性耳聾，提示耳內鏡下行修正手術具有較好的安全性。