基于Logistic-ISM模型的醫療保險參保人員滿意度研究
——以江西省南昌市為例

章 霖，謝學勤，羅 芳，蔡瑩樞，李輝婕

(江西農業大學，江西 南昌 330045)

黨的十九大報告明確指出要按照兜底線、織密網、建機制的要求，全面建成多層次社會保障體系。習近平總書記高度重視人民健康，提出人民的健康是民族富強和國家昌盛的重要標志，對參保人員的滿意度進行研究有助于促進醫療保險制度更好地實施和改進，完善醫療服務的水平和質量。近年來，國家財政補助水平不斷提高，很好地緩解了人民“看病難、看病貴”問題，減輕了居民的醫療負擔。意外無處不在，一場突如其來的疫情使得社會保障體系暴露出許多問題，對醫療體系的建設提出了全新的挑戰。中共中央、國務院印發了《關于深化醫療保障制度改革的意見》，明確到2025年，醫療保障制度將更加成熟，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制的改革任務,真正做到“病有良醫”，保障國民健康需求。目前，我國已建立規模龐大的基本醫療保障網，參保人數超過13.5億人，覆蓋面達到95%，逐步優化了全國層面高水平醫療資源的配置。社會醫療保險作為社會保障體系的重要組成部分,對于經濟發展、社會進步也具有重要的意義和作用，但從長遠來看，醫療服務無法與社會醫療需求同步，醫療保險體系中的供給方和需求方存在明顯的信息不對稱，造成道德風險、行為監管困難、質量及費用控制困難等窘境，嚴重影響參保人員的滿意度。需要多方主體的共同努力來改善現行的醫療保險制度，本研究立足于參保人員滿意度視角，分析參保人員滿意度的影響因素得出研究結論，以期為相關部門提供政策建議。

1 研究設計與變量選取

關于醫療保險滿意度的研究也不在少數，國外學者Baker(1997)[1]認為性別、收入、交通等可能是影響醫療保險滿意度的主要因素，Shafie(2011)等學者指出參保意識、參保時長等因素會影響參保人對醫保的滿意度。張敏怡[2](2015)運用因子分析和結構方程模型法研究發現定點醫院、報銷比例、報銷程序存在顯著正影響，而報銷范圍則為負向影響。當前，國內外學者關于醫療保險參保人員滿意度的研究取得了較多的成果，主要集中在滿意度現狀分析、影響因素分析，大多運用Logistic、probit等回歸分析、結構方程模型、模糊綜合評價法等分析方法，鮮有學者將解釋結構模型應用到醫療保險參保人員的滿意度影響因素研究。本研究以江西省南昌市為調查區域，從政策層面、醫療服務機構以及醫保經辦機構3個維度出發，運用Logistic回歸模型對參保人員滿意度影響因素進行實證分析，并采用ISM模型，對影響因素的層次結構做進一步分析，進而為我國相關部門的城鄉居民基本醫療保險制度的調整提供建議參考，具體分析維度如下。

1.1 定點醫療服務機構

醫療服務機構是人們感觸最深的，醫療保險的費用幾乎每人每年都會繳納，但只有享受過醫療機構的服務才會更加了解醫療保險的相關信息，明晰整個報銷流程。盛婭農[3](2017)采用加權最小二乘法實證分析得知醫療設施、醫務人員態度等是主要影響因素，何文盛等(2019)發現醫療服務機構的醫療水平、診療效果及治療費用等有很強的相關性。劉光輝[4](2016)發現醫務人員的服務態度和醫療費用報銷效率等因素對參保人滿意度有正向作用，而不了解醫保政策和報銷起付線等因素會降低參保人滿意度。本研究將通過醫護人員告知費用明細、醫生的專業技術水平、治療效果、服務態度、收費水平以及就醫便利程度的滿意情況來判斷參保人員對醫療機構的滿意度，進而分析其對現行醫療保險制度的滿意情況。

1.2 醫療保險的相關政策因素

制度政策影響醫療保險具體實施過程中的走向，但是大多數居民是不了解的，每年繳納相關費用，并不關心其如何發揮作用。當然也有不少學者研究發現政府宣傳工作對醫療保險滿意度有一定影響。陳美玲(2015)研究發現醫保相關的政策知曉率，政策管理工作均對滿意度有顯著影響。李文杰(2017)對參保人員調查后發現個人繳費水平、報銷比例、門診和起付線和封頂線設定對總體滿意度存在顯著影響。劉珊宏、呂振威[5](2013)運用Logistic回歸分析，發現影響農村醫保滿意度的因素為報銷比例和報銷程序的復雜程度等。本研究中的政策因素將通過個人繳費水平(標準)、起付線及封頂線設定、政府宣傳工作等變量表征。

1.3 醫保經辦機構

醫保經辦機構是醫療保險的辦事中心，部分研究表明醫保中心對滿意度有影響。韓明星(2013)以老年人為研究對象，發現定點醫院、醫保政策、藥店和醫保辦事中心等因素均對滿意度有影響。李長虹(2017)實證分析找出了影響滿意度的因素有服務態度、報銷比例、報銷手續、個人繳費標準、診療設施、政策因素等。此前研究為本研究提供了重要的信息和思路，在借鑒之前研究的基礎上，筆者將通過機構的工作效率、辦事人員的服務態度、醫保的繳費方式和繳費流程來表征醫保經辦機構的滿意度。

2 實證分析

2.1 數據來源

本研究采用簡單易懂，操作簡便的李克特量表，將滿意程度分為“非常不滿意、不滿意、不確定、滿意和非常滿意”5個級別，分別賦值為“1、2、3、4、5”。在南昌市的東湖區、西湖區、青云譜區、青山湖區以及新建區6個區共發放問卷300份，對收回的問卷進行嚴格的審查和核實，剔除不符合要求的問卷，最后得到有效樣本246份，樣本有效率為82%。另外對問卷整體結構進行了信度效度檢驗，信度檢驗采用SPSS 23.0進行可靠性分析。檢驗結果顯示Cronbach's α系數為0.916，遠大于0.7。因此，筆者認為本研究的調研數據具有良好的信度，各潛在變量的測量指標的內部一致性較高。問卷整體的KMO值為0.902，>0.7說明效度良好，適合進一步的統計分析。

2.2 基于有序Logistic回歸模型的影響因素分析

2.2.1 模型選擇。筆者研究的是南昌市醫療保險參保人員滿意度及其影響因素，被解釋變量為“醫療保險滿意度”，在調查問卷中通過“我對現行城鄉居民醫療保險制度整體滿意程度”這一問題來測度，其賦值為“非常不滿意=1；不滿意=2；不確定=3；滿意=4；非常滿意=5”。因被解釋變量的選項有多個且為有序的，故考慮建立有序Logistic回歸模型來分析參保人員滿意度的影響因素。模型的基本形式如下：

(1)

p(y≤j|χ)表示分類j及以下類別的累計概率

(2)

在式(1)和式(2)中，j表示南昌市參保人員醫療保險滿意度的幾個等級。y為被解釋變量,xi表示影響居民滿意度的第i個因素，i=1,2,3,…,k。α為截距項；β為偏回歸系數。μ1，μ2，…，μj為分界點。

2.2.2 估計結果。根據所構建的模型，采用SPSS23.0統計軟件對樣本數據進行多元有序Logistic回歸估計。將自變量引入多元有序Logistic回歸方程，結果顯示在統計水平上顯著，因此，可以認為所構建的方程總體顯著。Cox和Snell值為0.523，Nagelkerke值為0.572，說明模型的整體擬合效果較好。通過回歸結果可得知共有7個變量被納入模型中，對被解釋變量具有顯著影響，而其他相關變量因對被解釋變量的影響不顯著而被剔除，具體回歸結果見表1所示。

2.3 基于解釋結構模型的影響因素分析

圖1 影響因素間的邏輯關系

本研究擬采用解釋結構模型來探究南昌市醫療保險參保人員滿意度影響因素間的關聯關系與層次結構，并構建層次結構圖?；诙嘣行騆ogistic模型的分析結果，用S0代表被解釋變量，即南昌市醫療保險參保人員滿意度，S1，S2，S3，S4，S5，S6，S7，分別代表醫療機構的治療效果、定點醫療服務機構整體滿意度、就醫便利程度、個人繳費水平(標準)、現行政策整體滿意度、醫?？蓤箐N的病種、醫療保險報銷的比例。在參考文獻和咨詢專家的基礎上確定上述7個變量之間的邏輯關系，如圖1所示。其中，A表示行因素受到列因素的影響；V表示列因素受到行因素的影響；0表示行因素和列因素之間無直接或者間接關系。

表1多元有序Logistic回歸結果

假設利用Logistic模型獲得的參保人員滿意度的影響因素有k個，用Si(i=1,2,…,k)表示這些影響因素，并根據式(3)確定鄰階矩陣R中的元素Rij：

(3)

式中：i、j=0,1,2，…，k。由式(3)可知鄰階矩陣R：

S0S1S2S3S4S5S6S7S000000000S110100000S210000000R=S310100000S410000000S510000000S610000100S710000010

由鄰階矩陣R，采納布爾代數運算法則(即0+0=0,0+1=1,1+0=1,1+1=1,0×0=0,0×1=0,1×1=1)進行矩陣的冪運算，可得對應的可達矩陣M,其公式為：

M=(R+I)r=(R+I)(r-1)≠…≠(R+I)2≠(R+I)

(4)

式(4)中,I為單位矩陣,r≤n-1,n是n階矩陣。利用式(4)和Matlab9.0軟件，經計算可得到可達矩陣M：

S0S1S2S3S4S5S6S7S010000000S111100000S210100000M=S310110000S410001100S510000100S610000110S710000011

再利用可達矩陣M,尋找參保人員滿意度影響因素間的層級關系，確定方法如下：

L={Si|P(Si)∩Q(Si)=P(Si)}

(5)

根據式(5)，首先確定得到最高層因素為S0，即L1={S0}，然后剔除S0因素，對其他因素進行重新排列，即刪除S0對應的行和列，建立新的可達矩陣。再次按照式(5)運算，確定第二層因素為S2，S5，即L2={S2，S5}，以此類推，第三層因素為S1，S3，S4，S6即L3={S1，S3，S4，S6}，第四層因素為S7，即L4={S7}，根據L1，L2，L3，L4因素層級結果重新排列，得到可達矩陣N，具體如圖4所示。

圖4 ISM分析排序后的可達矩陣

最后，按照層級順序，把同一個層級的因素表示在同一水平位置的方框中，用有向邊連接相鄰層次及同一層次的因素，得到南昌市醫療保險參保人員滿意度影響因素間的關聯關系與層次結構，如圖5所示。醫療機構的治療效果、定點醫療服務機構整體滿意度、就醫便利程度、個人繳費水平(標準)、現行政策整體滿意度、醫?？蓤箐N的病種、醫療保險報銷的比例這7個因素顯著影響醫療保險參保人員的滿意度。通過ISM模型分析，發現7個因素可被分為3級層次關系。醫療服務機構和醫保政策2個因素位于第一級，是表層直接因素，其他影響因素均能通過這兩個因素對參保人員的滿意度產生影響。治療效果、就醫便利程度、個人繳費水平以及醫保可報銷的病種4個因素位于第二層級。最后一層僅有一個醫保報銷比例因素，是深層次的根源因素，作用于表層的定點醫療機構和政策因素，對參保人員的滿意度產生影響。

圖5 影響因素間的關聯關系與層次結構

3 研究結論及政策建議

3.1 研究結論

筆者基于實地調研獲得的問卷數據，運用有序Logistic模型及ISM模型，對南昌市醫療保險參保人員的滿意情況及其影響因素進行了研究，通過實證分析，得出以下結論。

Logistic回歸的分析結果顯示，醫療服務機構對參保人員滿意度有較顯著的正向影響，居民在醫療機構的體驗越好，其對醫療保險的滿意度也越高。如前文所言，在醫療保險的實施過程當中，人們知之甚少，尤其是醫保經辦機構方面，醫保費用通常是由村委會、居委會代為收繳，居民只有在需要報銷時才會去了解相關政策，治療效果、就醫便利程度、個人繳費水平、醫?？蓤箐N的病種以及報銷比例作為更深層次的影響因素，按照就醫便利程度→治療效果→定點醫療機構的作用傳導影響整體滿意度，醫療機構的基礎設施非常緊張，看病的等候時間普遍過長，及時性差。需要住院治療時經常出現床位緊缺的狀況，調床、加塞、催促出院等情況時常發生，如果看病高峰期，樓道也會征用，等候座位較少。再者來說各大醫療機構中存在著“托關系找熟人”看病更方便的問題，沒有專門的監管機構，居民的尋醫的第一步就感受到不公平待遇自然會嚴重滿意度，居民接下來的感受便是治療效果，在整個過程中醫護人員的專業水平、服務態度等均會給患者及其家屬留下刻板印象，在心里默默評價醫療服務機構。出院后報銷過程又是一項大工程，可能排隊時間很長，辦理窗口極少，對于缺乏相關知識的居民極不便利，缺少報銷所需的材料便是做無用功。不同地區不同人群可能存在不同的報銷比例，報銷流程，辦事人員的服務態度和工作效率可能截然不同，會對醫療機構及醫保制度的滿意度產生影響。

另一影響路徑沿著醫保報銷比例→個人繳費水平→醫保政策的方式影響參保人員滿意度。一提到醫療保險政策人們最關心的就是報銷比例了，不同等級的醫院報銷比例是不同的，參保時長，不同群體等都可能影響報銷比例，并且還有其他規定，例如有些進口藥品、有些罕見病種沒有納入醫保，而且就醫時只有辦理住院手續才能進行報銷。醫療機構通常是先繳費再報銷，扣除起付線標準及報銷部分就是個人繳費水平，這些都是明文規定的政策，但需要報銷時人們對政策總會有不滿之處，無外乎報銷比例低，自費花銷太多，報銷程序繁瑣等，上述7個因素對南昌市醫療保險參保人員滿意度發揮著獨立或者相互關聯的作用，共同形成一個完整的參保人員滿意度影響系統。

3.2 政策建議

基于實證研究的結論，本文提出以下幾點政策建議。

3.2.1 改善定點醫療機構就醫條件是提高參保人員滿意度的重要舉措。對參保人員來說印象最深刻的主要是定點醫療機構。分析發現，就醫便利程度和醫療機構的治療效果是影響人們滿意度的關鍵因素。在實地調研過程中會與部分被調查者進行深入的溝通交流，期待從輕松的對話中獲得有價值的信息。交談中得知大部分參保者在就醫時更傾向于選擇就醫便利且醫療費用水平相對合理、治療效果較好的定點醫療機構，他們會通過多渠道了解各醫療機構的口碑，再進行選擇，不會盲目的前往就診。當代社會醫療條件確實有很大改善，但是通常是供不應求，受理窗口設置不合理，缺少座椅和便民服務臺等設施，醫護人員不足的情況在各大醫療機構都很常見，總之就醫不便仍是普通居民的一大困擾。相關部門應加強對定點醫療機構的監管，規范就醫轉診流程，及時更新醫療設備和儲備專業醫生，提高醫護人員的技術、改善診療效果，提高居民對醫療機構的滿意度[6]。

3.2.2 深化改革方向，完善醫療保險相關的政策制度，在醫保政策方面，個人繳費水平這一因素尤其顯著。合理調整個人繳費水平以及報銷比例是提高參保人員滿意度的重要內容。在保證制度公平性的同時，充分利用大數據精算技術，建設互聯網+醫療保險的管理模式，向“智慧醫?！边~進。另外加大醫保政策的宣傳力度也是必要的，調查中發現很多人在不需要報銷的前提下便不會去關注政策走向，他們只會爭取眼前利益而不會考慮短時間用不上的醫療保險，造成對政策一無所知的局面。另一角度來看政策制定部門未做好宣傳工作，對于醫保政策的制定、實施和完善的過程中，不僅要通過電視、報紙、廣播等傳統手段進行宣傳，而且要與時俱進，創新宣傳方式，結合個性化的互聯網宣傳平臺，文字表述應通俗易懂，促進參保人員對醫保政策的理解，提高對醫保政策的滿意度[7]。

3.2.3 加強醫保經辦機構的能力建設，一些辦事人員的專業素養不夠，出現政策不熟悉，服務態度不好等問題。在本次研究中醫保經辦機構的幾個因素在統計學意義上并未顯著，但實際意義來說，這是醫療保險滿意度的一個重要方面，要加大經辦機構的財政投入，才能提高其整體水平。調研時了解到絕大部分被調查者對經辦機構全然不知，他們提到繳納醫保費用都是專門的部門統一代收代繳，自己不曾參與，也從未關心醫保資金去向。去機構辦理過業務的人也表示辦理程序繁瑣，效率低下，給人不好的體驗感。由此可見，醫保經辦機構應展開對管理人員和辦事人員的業務培訓，提高員工的工作積極性和工作效率，從改善服務態度、提供優質服務的角度來提升人們對經辦機構的滿意度。