血清HCY 及LP（a）的水平與冠心病的嚴重程度的相關性研究

王宇鵬，王宏波，，石 婷，彭劍橋，譚超超，葉湘漓

（1.湖南省人民醫院，湖南師范大學附屬第一醫院，長沙 410002；2.湖南師范大學醫學院，長沙 410013）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（Coronary atherosclerotic heart disease，CAHD）是由于冠狀動脈發生粥樣硬化，導致血管出現狹窄，繼而因心肌供血供氧不足而發生阻塞或壞死的心臟病，目前已成為世界上許多國家的主要健康威脅之一；據統計，歐洲20%的死亡與CAHD 有關［1］，中國心肌梗死患者的死亡率也呈現逐年攀升的趨勢。故如何對CAHD 進行有效預測和早期干預具有重要的臨床價值和意義。

近年來，越來越多的研究認為血清同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）以及脂蛋白（a）［ Lipoprotein（a），LP（a）］是CAHD 的獨立危險因素。HCY 水平和LP（a）增加了血管粥樣硬化發生的風險［2］，與CAHD 的發生發展密切相關。本研究收集了湖南省人民醫院2020 年1月～12 月入院并確診為CAHD 的患者的HCY 和LP（a）水平的數據，探討二者與CAHD 嚴重程度之間的關系以及對CAHD 的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 資料收集與分組 本次研究為回顧性研究，所有數據均來源于湖南省人民醫院2020 年1 月～12 月入院后初次確診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者，共計117 例，其中男性患者65 例，女性患者52 例，年齡66±23 歲，所有初次確診為CAHD 的患者均嚴格按照《2019 年歐洲心臟病學會慢性冠脈綜合征的診斷和管理指南》來判斷。收集患者的性別、年齡、入院時的心功能分級、冠脈造影情況以及入院48 h 內的血清HCY 和LP（a）水平等數據，同時收集同時期體檢人群的上述血清數據共計100 例作為健康對照。血清HCY和LP（a）水平采用Beckman Coulter AU5821 全自動生化分析儀進行檢測；同時由有經驗的醫師對患者行冠脈造影檢查，對患者的冠脈狹窄情況進行記錄。根據CAHD 類型將患者分為穩定性心絞痛組、不穩定性心絞痛組以及心肌梗死組；另外，根據冠狀動脈病變狹窄的程度，將患者分為單支以下狹窄組（≤1）、雙支狹窄組（=2）、多支狹窄組（≥3），所有患者均未合并其他器官的器質性病變或衰竭。

1.2 統計分析 本次研究的計量資料采用均數±標準差表示，服從正態分布的數據之間的比較采用樣本間（ANOVA）方差分析，不服從正態分布的采用Kruska-Walis 非參數檢驗分析；數據方差齊，組間兩兩比較采用SNK-q 檢驗；繪制血清HCY 水平、LP（a）水平以及二者聯合檢測的ROC 曲線對CAHD 進行診斷效能的判斷。所有數據均采用統計軟件SPSS 20.0 進行統計學分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CAHD 患者與健康人群的血清HCY 和LP（a）水平的比較 將穩定性心絞痛組、不穩定性心絞痛組和心肌梗死組三組患者的血清HCY 和LP（a）水平與健康對照組進行比較，結果顯示，各組間結果差異有統計學意義（P＜0.001）。其中，與健康對照組相比，穩定性心絞痛組的HCY 與LP（a）水平均未見明顯差異（P=0.447，P=0.462）。不穩定性心絞痛組和心肌梗死組的二者血清水平均有明顯升高，且差異有統計學意義（P1=0.002；P2＜0.001；P3=0.009；P4=0.003）（見表1，圖1a、1b）。

2.2 不同冠脈狹窄程度的CAHD 患者的血清HCY 和LP（a）水平的比較 將單支以下狹窄組、雙支狹窄組、多支狹窄組患者的血清HCY 和LP（a）水平進行比較，探討二者血清水平與冠脈狹窄情況是否相關。結果顯示，三組間的差異有統計學意義（P＜0.001）。其中，與單支以下狹窄組相比，雙支狹窄組和多支狹窄組的患者血清HCY 的水平都出現明顯升高（P= 0.003；P＜0.001）；多支狹窄組患者的血清LP（a）水平明顯高于單支以下狹窄組（P=0.008），但雙支狹窄組LP（a）水平與單支以下狹窄組相比無明顯差異（P=0.336）（見表2，圖1c、1d）。

表1 不同類型的CAHD患者血清HCY與LP（a）水平比較

表2 不同冠脈狹窄情況的CAHD患者血清HCY與LP（a）水平比較

圖1 CAHD患者的血清HCY和LP（a）水平的比較（1a ：不同類型的CAHD患者與健康對照組的血清HCY水平比較；1b：不同類型的CAHD患者與健康對照組的血清LP（a）水平比較；1c ：不同程度冠脈狹窄的CAHD患者血清HCY水平比較；1d：不同程度冠脈狹窄的CAHD患者血清LP（a）水平比較）

2.3 血清HCY 和LP（a）水平的ROC 曲線分析 為了判斷血清HCY 和LP（a）水平對CAHD 的診斷價值，并比較二者在診斷CAHD 上的敏感性和特異性，本研究進行了ROC 曲線分析。分析顯示，LP（a）的曲線下面積為0.627，在cutoff 值為122.80 mg/L 時，其敏感性為68.3%，特異性為60%；HCY 的曲線下面積為0.827，cutoff 值為13.14moL/L 時，其敏感性為75%，特異性為78%；而當對二者聯合檢測時，曲線下面積為0.841，其敏感性為83.7%，特異性為73%（見圖2）。

圖2 HCY、LP（a）及二者聯合檢測的ROC曲線分析

3 討論

CAHD 的病理機制是由于冠狀動脈內膜損傷、內皮細胞的屏障功能失去作用后，血液中的脂質發生沉積，導致炎癥反應和平滑肌增生，最終粥樣斑塊形成，血管堵塞，心臟發生缺血缺氧。國內外眾多研究均表示，血清HCY 水平升高是心血管疾病的獨立危險因素［3-5］。近年來，LP（a）也被越來越多的研究證明與血管粥樣硬化密切相關［6，7］。本研究對不同類型的CAHD 患者以及不同冠脈狹窄程度的患者的血清HCY 和LP（a）水平進行了分析，旨在探討HCY 和LP（a）與CAHD 嚴重程度之間的關系，并判斷二者對CAHD 發生的診斷價值。

本研究中CAHD 患者的血清HCY 和LP（a）水平明顯高于健康人群，雖然穩定性心絞痛組與對照組之間無明顯差異，但不穩定心絞痛與心肌梗死組與對照組之間的差異顯著，這提示了HCY 和LP（a）可能與CAHD的病情嚴重程度密切相關，高水平的HCY 與LP（a）可能促進了CAHD 的發生發展。目前有研究認為，HCY和LP（a）水平升高促進CAHD 的發生發展可能與以下幾個方面有關：（1）HCY 損傷血管內皮細胞，破壞了內皮的完整性，促進了粥樣硬化的形成；（2）HCY 的升高產生了多種活性氧中間產物，影響了血管內皮的舒縮功能，加重了炎癥反應；（3）HCY 可以誘發血栓的形成和心血管纖維化，加快冠脈硬化的過程；（4）LP（a）促進膽固醇在泡沫細胞和脂質條紋中堆積；（5）LP（a）促進了生長因子的激活，促進了平滑肌細胞的增生等［8-11］。本研究中，雖然穩定性心絞痛的患者HCY 和LP（a）血清水平與健康人群無明顯差異，但不排除樣本數據量較小以及地區差異的影響。

冠脈狹窄或堵塞可導致心臟供血供氧不足，這是CAHD 發生的最直接原因。本研究發現CAHD 患者冠脈狹窄程度越嚴重，其血清HCY 和LP（a）水平越高，冠脈狹窄3 支以上的患者尤甚，這說明HCY 和LP（a）可能參與了冠脈狹窄的形成。研究發現，血清HCY 水平與冠脈狹窄支數和狹窄分級呈正相關［12］，高LP（a）水平與冠狀動脈狹窄的臨床不穩定性和嚴重程度亦有關［6，13］。

及早預測CAHD 的發生對于CAHD 的干預和治療具有重要意義。已有研究表明，HCY 對CAHD 的發生有很強的預測價值［3］［14］，LP（a）也被認為是CAHD 嚴重程度的預測因子［15］。本研究對HCY 和LP（a）的ROC 曲線分析發現，與單獨檢測其中任何一項指標相比，聯合檢測二者血清水平對CAHD 的預測和診斷價值更大，其敏感性達到83.7%，特異性為73%。因此，早期對血清HCY 和LP（a）進行聯合檢測，有助于CAHD 的及早干預和治療。

血清HCY 和LP（a）可能與CAHD 的嚴重程度密切相關，對二者聯合檢測可以提高CAHD 的診斷和預測價值。