神經內鏡擴大經鼻-垂體移位切除三腦室-腳間池巨大皮樣囊腫1例并文獻復習

劉齊東，金彪，牟家民，龔洋，楊剛

顱內皮樣囊腫是一種來源于胚胎殘余組織的少見的先天性顱內良性腫瘤[1]。重慶醫科大學附屬第一醫院神經外科于2017年12月收治了1例三腦室-腳間池的巨大皮樣囊腫合并囊腫破裂的患者；該患者皮樣囊腫與垂體、丘腦、大腦腳等重要神經結構關系密切，若行開顱切除預估手術損傷較大，可能導致嚴重的并發癥；結合豐富的神經內鏡手術經驗，本研究應用神經內鏡下經鼻垂體移位術成功切除了皮樣囊腫，取得了良好的效果。通過Pubmed、中國知網、萬方醫學網搜索近10年來的文獻資料，未查見在三腦室-腳間池皮樣囊腫切除術中采用神經內鏡下擴大經鼻垂體移位術式的相關病例報道。現將本例患者的臨床資料及國內外相關文獻復習報告如下。

1 臨床資料

1.1 臨床表現 患者，女，16歲，因“頭痛伴嘔吐9 d”于2017年12月7日入院。查體：神志清楚，對答切題；雙眼視力下降，視野有缺損；雙側瞳孔等大形圓，直徑2.5 mm，直接及間接對光反射靈敏；眼球各方向運動無異常；左下肢肌力Ⅳ級，雙上肢及右下肢肌力Ⅴ級。

1.2 實驗室和影像檢查 血糖、尿量、垂體激素水平檢查均未見異常。頭顱MRI增強檢查：三腦室、腳間池及鞍上池不規則腫塊影,大小約3.0 cm×4.0 cm×3.5 cm，呈短T1長T2信號，伴雙側腦室明顯積水擴張，鄰近中腦及垂體柄明顯受壓移位，考慮偏良性腫瘤性病變，皮樣囊腫可能性大；雙側腦室前角少許積脂，提示囊腫破裂可能(圖1)。MRS：病變區波普基線不穩，測值欠準確，腫塊內可見較大高聳脂質峰顯示。

A:CT軸位； B:蝶竇CT矢狀位； C:MRI T1WI 軸位； D:MRI T1WI矢狀位

1.3 手術方法及病理檢查 應用神經內鏡擴大經鼻入路-后床突切除-垂體移位術式成功切除三腦室-腳間池巨大囊腫(圖2)。手術主要步驟：內鏡下經鼻入路，使用0.01%腎上腺素鹽水紗條填塞雙側鼻腔，以收縮鼻粘膜擴大手術通道；沿蝶竇開口內上緣，沿蝶竇前壁和鼻中隔后部，用長頭單極弧形切開鼻粘膜，向前至鼻粘膜與皮膚交界處稍后處轉向下方至鼻底部，形成帶血管蒂的鼻粘膜瓣；將粘膜瓣與鼻中隔分離掀向后鼻孔，待術畢顱底修補時使用；制作粘膜瓣時要注意保留距離鼻頂部約1 cm區域的嗅區粘膜，以免損傷嗅覺。暴露鞍底骨質，磨除鞍底骨質，同時磨除上斜坡骨質，暴露左側海綿竇，磨除左側頸內動脈巖骨段內側部分骨質，打開左側海綿竇，海綿竇的出血使用流體明膠止血。磨除左側后床突及去除鞍背骨質，暴露左側垂體下動脈，電凝并切斷左側垂體下動脈，將垂體向右側移位。縱向剪開鞍結節-鞍隔-上斜坡硬膜，見腫瘤主體位于腳間池，向橋前池及三腦室方向生長，腫瘤無完整包膜，內鏡下清除病變組織約3 cm×4 cm×3 cm大小，垂體柄右下側發現少量纖細“毛發”。顱底修補使用多層修補的方法，從內到外依次使用人工腦膜(可吸收)+自體闊筋膜(取自大腿外側)+自體骨片+帶蒂鼻中隔粘膜瓣修補。術后病理檢查示紅染的角質，符合皮樣囊腫改變。

A:垂體向右移位； B:內鏡下切除腫瘤； C:腫瘤切除術后的瘤床； D:切除的左后床突

1.4 術后并發癥 患者術后的尿量出現了尿崩-少尿-尿崩3期變化。術后第1～4 d出現多尿，24 h尿量波動在4 500～5 500 mL；術后第5～7 d少尿，24 h尿量波動在2 000～2 700 mL；術后第8～20 d多尿，最高的24 h尿量出現在術后第12 d，達8 940 mL，經過口服彌凝對癥治療后尿量逐漸恢復正常。患者于術后第3 d出現頭痛、發熱、腦膜刺激征陽性。腦脊液檢查示細胞數明顯升高，蛋白含量降低，葡萄糖含量降低；腦脊液培養未發現細菌；考慮為術后并發顱內感染，經過積極抗感染治療及腰大池引流后治愈。術后未發生腦脊液鼻漏。

1.5 預后 患者術后視力好轉，左下肢肌力恢復正常，無嗅覺減退。術后(第3 d、10 d、1個月、3個月)多次復查腺垂體激素水平均正常；術后第3 d、3個月影像學檢查示病變無復發(圖3)。術后1年、2年隨訪患者，無垂體功能異常，月經規律，恢復了正常生活和學習。

A：術后3 d頭顱CT； B：術后3個月頭顱MRI； C：術后3個月頭顱MRI

2 討 論

顱內皮樣囊腫是一種來源于胚胎殘余組織的少見的先天性顱內良性腫瘤，顱內皮樣囊腫發病比例不到顱內腫瘤的1%[2]。皮樣囊腫的發病年齡通常較小，好發于中線區域，囊腫有時會發生破裂，引起刺激性癥狀，導致化學性腦膜炎；其臨床表現取決于病灶的位置、大小、生長速度、有無破裂與感染等，無特征性癥狀及體征。典型的顱內皮樣囊腫在CT上表現為邊界清楚的低密度影，CT值多為負值，周圍水腫缺如；在MRI上，T1WI、T2WI以高信號為主，囊腫多不被增強，而囊壁可有條索狀強化。確診需行病理學檢查。治療上大多首選開顱顯微鏡下手術切除[3-5]。大多數患者預后良好，但也可復發、惡變、并發無菌性腦膜炎和腦積水者，故對所有患者都應長期隨訪。

本例患者的腫瘤主要位于腳間池，向后上長入三腦室，并導致梗阻性腦積水；向后顱底腹側至橋腦前方，中腦及橋腦受壓后移；垂體受壓變扁。傳統開顱入路可以采取開顱顯微鏡下經額底-縱裂-終板入路、經額部胼胝體-穹窿間入路、遠外側入路、經翼點入路及經顳下入路[6]。經額底-縱裂-終板入路可能因下丘腦受損傷出現水電解質紊亂、高熱及意識障礙[7-8]。經額部胼胝體-穹窿間入路，可能損傷胼胝體、丘腦導致緘默、失聯合綜合征、記憶力及精神障礙[9-10]。遠外側入路適合于頸靜脈孔區及腦干腹側下斜坡腫瘤的切除[11-12]，但若應用在本例患者中不僅手術路徑長、無效損傷大，而且不能有效暴露腦干腹側及手術對側的腫瘤；故此術式不適合用于本例患者。標準的翼點入路手術中因視神經和視交叉的存在限制了腳間池的暴露，磨除前、后床突可以擴大頸內動脈-動眼神經溝，打開海綿竇可以移動頸內動脈和動眼神經，但可能會導致頸內動脈破裂和動眼神經損傷，通常會引起動眼神經麻痹。其他改良翼點入路形成的顳顴、額顳、額眶顴、擴大中央凹顱底入路等術式也存在相似缺陷[13-14]。Harsh 和Sekhar 提出的經巖骨前入路和Kawase 提出的巖骨切除術均可以暴露橋前池，但不利于暴露鞍背區域[15]。Hakuba在1985年提出經巖骨后入路，但是要在盡可能地磨除巖骨時才能足夠暴露腳間池，過多磨除巖骨存在影響聽覺和平衡覺的危險[16]。傳統手術入路均存在腫瘤位置太深、手術路徑需跨越顱底血管神經、無法暴露腫瘤全貌的不足之處，從而無法全切腫瘤。本例患者的術前影像學檢查示，蝶竇氣化非常好，上中斜坡骨質較薄，顱底解剖結構清楚、典型；如采取內鏡經鼻入路，從鞍結節-鞍底-上中斜坡入路，就可將顱底深部的腫瘤變為“凸面”腫瘤，既克服了傳統開顱腫瘤暴露的困難，又避免和減少了對顱底血管、神經和腦組織的牽拉。

內鏡擴大經鼻腫瘤暴露是本病例手術的關鍵。手術需磨除鞍結節-鞍底骨質(可以使用小的磨頭制作“原位骨瓣In Situ Bone Flap”),暴露左側海綿竇，暴露左側垂體下動脈并電凝、切斷，在鞍隔下將垂體向右側移位；然后縱向將鞍結節-鞍隔-斜坡硬腦膜剪開，從腹側完全暴露腫瘤。手術操作中“垂體移位”和顱底靜脈竇(海綿竇、海綿間竇及顱底靜脈叢)的處理是難點。神經內鏡下擴大經鼻垂體移位后床突切除術式首先是由美國匹茲堡大學醫學中心Kassam和Ferrnandez-Miranda[17-18]團隊于2008年提出。其先在10個尸頭標本上完成解剖入路研究，然后應用該手術方式對12例患者實施了手術，其中6例脊索瘤、5例巖骨斜坡腦膜瘤和1例表皮樣囊腫，手術均獲得了成功，術中均無血管神經損傷，術后33%的患者出現了短暫的尿崩癥，給予彌凝治療后均逐漸恢復，無永久性垂體功能減退及永久性尿崩癥。Kassam和Ferrnandez-Miranda對手術的適應證、手術步驟、關鍵點及并發癥作了系統闡述，該手術的關鍵步驟在于切斷垂體下動脈及切除后床突后將垂體向一側偏移，從而進入腳間池進行手術操作；其顯著特點是經鼻從顱底中線方向建立了一條直接通漏斗后部的“便捷”的手術通道。本例患者的手術過程表明，在去除左側后床突時必須非常小心，在打開海綿竇后一定要在直視下保護好左側頸內動脈的前提下小心取出，不能盲目拖拽，因為有的后床突尖非常尖銳(圖2)，極易損傷頸內動脈海綿竇段導致致死性的大出血。海綿竇、海綿間竇和靜脈叢的出血除了可以采取明膠壓迫和成角雙極電凝等方法外，流體明膠對這類出血有非常好的止血效果，同時可以大大節約手術時間。

有了鞍結節-蝶鞍-上中斜坡的大面積暴露，再結合角度內鏡的使用，完整切除缺乏血供的皮樣囊腫就變得相對容易(圖2)。但本手術入路的另一個難點在于術畢顱底修補重建。內鏡擴大經鼻垂體移位手術顱底硬膜及骨缺損較大，如何修補顱底防治術后腦脊液漏及預防顱內感染是十分關鍵的手術環節。本例患者手術顱底修補采用的是多層修補的方法，從內到外依次使用人工腦膜(可吸收)+自體闊筋膜(取自大腿外側)+自體骨片+帶蒂鼻中隔粘膜瓣修補，術后未發生腦脊液漏。早期內鏡經鼻手術后腦脊液鼻漏及繼發顱內感染的發生率較高，一度是內鏡擴大經鼻手術最有爭議的并發癥；隨著顱底重建技術的不斷發展，術后腦脊液漏發生率下降到了10%以下。在顱底重建方面，目前公認使用多層修補和帶血管的鼻中隔粘膜瓣進行顱底重建可以明顯降低腦脊液漏的發生率[19-22]。在顱底重建中使用多層修補時還要將在磨除鞍結節-鞍底骨質時形成的原位骨瓣(in situ bone flap)還納回鞍底，增加顱底穩定性，可以更加有效地防止術后腦脊液漏[23]。隨著顱底重建技術的進一步發展，相信內鏡擴大經鼻手術后腦脊液漏將會得到更好的控制。

垂體單側移位對垂體功能的影響是最引人關注的另一個并發癥。術中切斷了左側垂體下動脈會影響垂體血供，牽拉垂體及垂體柄會引起一定的干擾和損傷，垂體功能是術后重點關注的問題。本例患者術后出現了短暫尿崩，術后第1～4 d多尿，術后第5～7 d少尿，術后第8～20 d多尿，給予口服彌凝對癥治療，于術后20 d起尿量減少，逐漸減少彌凝用量后多尿無反彈，遂停用彌凝，尿量恢復正常。術后(3 d、10 d、1個月、3個月等)多次復查垂體激素水平均正常，月經規律正常。本例患者術后垂體功能無明顯變化與Kassam、Ferrnandez-Miranda[17-18]等報道的手術病例相符；因此垂體單側移位通常不會造成永久性垂體功能減退及永久性尿崩癥。

本例三腦室-腳間池的巨大皮樣囊腫患者的腫瘤位置深、體積巨大，無論采用傳統開顱還是神經內鏡下經鼻蝶垂體移位切除都具有極大的風險和挑戰性。采用神經內鏡下經鼻蝶垂體移位切除本例患者的皮樣囊腫，可以規避傳統術式的不足，極大減少了對神經、血管的牽拉和損傷，徹底暴露并全切腫瘤，降低遠期并發癥，達到了以“最小的手術創傷，獲得最大的手術效果”的微創神經外科目的[24-25]。該手術的不足之處在于手術入路需暴露海綿竇、頸內動脈、垂體、垂體柄及后床突等結構，需要仔細、輕柔操作，否則有可能導致頸內動脈破裂的風險；并且由于手術通道相對狹小，需要較高的內鏡手術技術水平及較熟練的術中配合。

綜上所述，本研究采用神經內鏡下經鼻蝶垂體移位成功切除1例患者的三腦室-腳間池巨大皮樣囊腫；雖然患者術后出現短暫的尿崩及顱內感染，但術后無遠期并發癥及不可逆的神經功能障礙，恢復了健康。再結合神經內鏡垂體移位手術的相關文獻復習，表明神經內鏡下擴大經鼻蝶垂體移位切除三腦室-腳間池皮樣囊腫手術創傷小、并發癥少，是一種有效的手術方法；并隨著該術式的進一步應用發展將會更加完善。