矢量定位法細孔鉆顱治療基底節區腦出血的臨床應用

孫學東，鄭鯤鵬，尹娉，馬芳州，王雅棟，劉潘潘，張建富，王亮，李壯志

高血壓腦出血占急性腦血管病的20%～30%，具有病死率高、致殘率高、并發癥多等特點[1]；而高血壓腦出血又以基底節區出血最為常見，約占70%。治療基底節腦出血的重點是清除血腫，控制腦水腫的發展；因此手術干預已成為治療基底節腦出血的有效方法，其中微創穿刺引流血腫為臨床廣泛應用的有效方式。傳統的經額穿刺法在穿刺角度、穿刺深度方面很難精確掌控，往往需多次調管甚至反復穿刺，增加了腦損傷和出血的風險。為此，威海市立醫院神經外科探索建立了頭顱矢量定位模型，提高了穿刺成功率和準確性。本研究對該科于2018年2月—2020年3月，行矢量定位及傳統定位法細孔鉆顱治療的40例高血壓基底節出血患者的臨床資料進行分析；以探討矢量定位法細孔鉆顱治療基底節腦出血的效果及應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例高血壓基底節出血患者中男27例，女13例；年齡33～74歲，平均 54.8 歲；意識清醒者13例，嗜睡17例，淺昏迷10例。CT檢查示，左側基底節區出血19例，右側基底節區出血21例，合并少量腦室出血11例。其中采用矢量定位經額細孔鉆顱法穿刺引流血腫的患者20例(矢量組)，采用傳統定位經額細孔鉆顱穿刺引流血腫的患者20例(傳統組)。矢量組與傳統組患者的性別、年齡、術前格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分、血腫量(用多田公式計算)、發病至手術時間的差異均無統計學意義(均P>0.05)(表1)。納入標準：(1)有明確高血壓病史；(2)急診頭部CT檢查示基底節區和(或)伴有少量腦室內出血，出血量30～60 mL；(3)發病后6～24 h內入院；(4)意識狀態呈嗜睡或淺昏迷，GCS評分≥7分。排除標準：(1)合并嚴重心肺腎等器質性疾病；(2)合并凝血功能障礙或口服抗凝、抗血小板藥物；(3)腦疝形成、深昏迷及生命體征不平穩；(4)可疑或確定顱內血管畸形、動脈瘤或腦腫瘤所致腦出血；(5)患者或其家屬拒絕手術治療。

表1 矢量組與傳統組患者的臨床資料比較

1.2 方法

A：標出中線及眉心上方7～8 cm所在的點； B：根據CT測量血腫中心與γ平面(即眉心上方7～8 cm所在的點)的距離m； C：根據CT在顳側定位血腫中心位置O′點，并得到曲線a； D：確定穿刺方向即c線； E：計算穿刺深度c線值

1.2.2 手術方法 矢量組：根據矢量模型的數據在頭部標識穿刺點、血腫腔中心、穿刺方向，計算出穿刺深度。傳統組：根據CT掃描確定的血腫范圍，沿發際內中心旁開3 cm或血腫最大截面額部(發際外)穿刺，穿刺深度預定為穿刺點至血腫腔中心的距離。穿刺成功或準確的判斷標準為穿刺管盲端位于血腫腔中心±5 mm。兩組患者均在CT室進行穿刺，操作前CT室用紫外線燈照射消毒30 min，輕度煩躁者使用冬眠合劑鎮靜。操作者及助手穿戴一次性無菌手術衣，嚴格無菌操作；常規消毒鋪巾后，穿刺點局部浸潤麻醉，快速細孔鉆顱1個，用帶有針芯的8F或10F腦室穿刺管(盲端至第一側孔5 mm)緩慢自穿刺點進入血腫腔(穿刺深度按術前測量所得)，拔出針芯，見有血腫引流后，用一次性無菌巾覆蓋手術野，立即行CT檢查，評估穿刺準確率。未達到標準的可再次調管或再次調整穿刺方向，記錄調管次數，直到穿刺管盲端到達或接近預期目標(每次CT檢查都需及時更換覆蓋手術野的一次性無菌巾)。穿刺成功后緩慢抽取血腫，第一次抽取不超過1/2的血腫量；再次CT檢查確認穿刺管末端仍在血腫腔內，固定穿刺管，穿刺點局部使用碘伏棉球包裹穿刺管，無菌紗布覆蓋。見穿刺管無明確新鮮出血后，通過其遠端連接的無菌三通道懸閥向血腫腔內注射尿激酶2～3萬U，夾管1.5～2 h，每日1次。

1.2.3 手術評價指標 (1)首次穿刺成功率或準確率；(2)術中調管次數；(3)穿刺道出血率；(4)血腫清除率，術后3 d復查CT，與術前CT檢查結果進行比較，計算血腫清除率。

2 結 果

矢量組與傳統組患者的手術效果評價指標比較，見表2。矢量組患者的首次穿刺成功率明顯高于傳統組，調管次數明顯少于傳統組，差異均有統計學意義(均P<0.05)；而兩組患者的穿刺道出血率和血腫清除率比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。

3 討 論

基底節區腦出血是高血壓腦出血中最常見的類型[2]。高血壓患者的基底節供血動脈垂直從大腦中動脈上發出，并且長期處于高血壓狀態，血管壁極易發生纖維化病變；一旦受過度勞累、情緒波動等誘因刺激，基底節區穿支動脈血管所受壓力激增，血管難以耐受發生破裂，導致腦出血的發生，血腫形成，顱內壓升高，腦組織發生缺血缺氧致水腫、壞死，甚至腦疝形成[3]。腦出血對腦組織造成的損害主要表現為以下兩方面[4-5]：(1)血腫壓迫周圍腦組織；(2)血腫分解產物對周圍組織造成的毒性作用，引起腦組織海綿狀變性壞死等繼發性損害，從而導致不可逆的神經功能損害。內科保守治療僅限于脫水及對并發癥的處理，不能改善血腫形成的占位效應、高顱內壓及腦疝形成等，存在一定的局限性。外科治療的優勢在于可早期有效清除血腫，緩解血腫所導致的腦組織壓迫和腦水腫，抑制局部炎癥反應；其治療原則為及時清除血腫、降低顱內壓、抑制血液滲出[6]。目前研究表明，對于有手術指征的高血壓性基底節區腦出血患者，外科規范化治療的療效優于內科規范化治療[7]。高血壓性基底節區腦出血的手術方法主要包括：穿刺引流術(包括軟管道、硬管道穿刺)、小骨窗血腫清除術(包括顯微鏡和神經內鏡)、傳統開顱手術等[8-12]。隨著微創技術的不斷發展和進步，其在臨床腦出血治療中已得到廣泛應用。微創血腫穿刺引流術或鉆孔引流術可及時有效減少血腫及腦水腫，降低其對周圍神經組織的影響；因其有損傷小、操作簡便[11]、療效明顯、并發癥少等優點，已經成為治療高血壓基底節腦出血的重要手段。基底節腦出血的穿刺引流術可分為經顳穿刺和經額穿刺兩種。經顳穿刺往往需經側裂周圍，而側裂周圍有密集的大腦中動脈分支及側裂靜脈屬支，穿刺出血風險高。而經額穿刺，由于穿刺路徑無重要的血管和神經功能區，安全性高[12]。因此目前對于基底節腦出血多選擇經額穿刺引流。

表2 矢量組與傳統組手術評價指標的比較例，%)

近幾年來，隨著有框和無框(機器人輔助)立體定位技術發展，對于血腫的經額定位的準確性和安全性逐漸提高，并發癥也隨之減少。但這些先進技術在廣大基層醫院因條件限制(設備、資質培訓等)無法普及開展。經CT定位穿刺術因其操作簡單、微創、安全等特點在基層醫院得到普遍應用。但因為頭顱是一個相對不規則的球體，無法直接較準確地應用CT檢查的相關數據去計算穿刺的角度及深度；因此穿刺管位置往往不理想以及反復調管或穿刺導致腦出血的風險增高。為解決上述問題，本研究建立了頭顱矢量定位模型，通過與采用傳統經額穿刺的患者對比，采用矢量定位經額穿刺患者的首次穿刺成功率明顯增高、調管次數明顯減少，差異均有統計學意義(均P<0.05)。結果表明矢量定位模型細孔鉆顱法可有效提高基底節區腦出血穿刺的成功率和準確率，避免穿刺過程中的盲目性，減少了調管次數，從而降低對局部腦組織的損傷。

雖然本研究兩組患者穿刺道出血率的差異無統計學意義(P>0.05)，但矢量組患者中穿刺道出血的患者例數少于傳統組患者，分析可能與樣本病例數較少有關。因理論上講隨著調管次數增多會增加穿刺道出血風險，下一步可擴大病例數研究進行比較。兩組患者在血腫清除率的差異亦無統計學意義(P>0.05)，但兩組患者的血腫清除率均大于75%，達到了手術治療的預期目的。基底節區腦出血清除的效果取決于穿刺管盲端在血腫腔的位置，以及與配合使用尿激酶有關。因穿刺管盲端位于血腫腔中心，術中適當抽取膠凍樣或醬油樣血腫，可快速有效地減輕血腫壓迫和降低顱內壓[13]；而尿激酶是一種無抗原性纖溶酶原激活劑，有較強的溶解血腫作用[14]，并且無過敏反應，可局部反復使用，安全性好[15]。

分析本研究矢量定位法細孔鉆顱穿刺血腫引流治療基底節區腦出血的效果，有以下幾點體會。(1)矢量定位模型的建立及數據測量最好由兩人或多人合作，保證測量穿刺點及穿刺深度、方向等數據的可靠性；(2)穿刺點的選擇在兼顧血腫最長軸平面的情況下，最好選擇在眉心上方7～8 cm、中線旁開>3 cm的發際線內，此處既可以避開大腦鐮旁的靜脈腔隙和引流靜脈，也避免了額部發際線外留有瘢痕，有利于美觀；(3)對于血腫上下軸較長者，穿刺軸很難與血腫軸相平行，穿刺點可盡量接近血腫最大平面，以穿刺管盲端位于或接近血腫中心為目的，不宜多次調管，避免穿刺道出血或再出血；(4)操作過程需2人密切配合，鉆孔過程中可以先垂直骨面，鉆一小的固定孔，再調整穿刺的方向，以免骨孔的方向偏向內側；(5)穿刺的深度最好以穿刺管的外側口(常見穿刺管盲端居外側孔5 mm)為起始點計算，避免置管位置超過最佳預測深度；(6)穿刺管盲端到達目標位置后，抽吸血腫不易過快，不可為了盡快抽出血塊盲目增加負壓，防止引發出血[16]。

綜上所述，本研究通過建立矢量定位模型應用于基底節區腦出血穿刺引流術，優化了經額血腫定位穿刺技術，提高了穿刺的準確率，避免反復穿刺和調管，安全性高。對于初學者更容易掌握其定位要點及相關手術操作技巧，值得在廣大基層醫院的基底節區腦出血臨床治療中推廣應用。