血小板/淋巴細胞比值聯合血栓彈力圖MA值預測急性顱腦損傷預后的價值

王松，蘇菲，李士雪，鄭勇濤，王敏

近年顱腦損傷的發病率逐漸升高，其致殘率、病死率較高[1-2]。顱腦損傷早期評估患者的預后有助于制定合理的治療方案，指導對患者的救治。目前臨床上常使用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma score，GCS)評分、影像學表現、瞳孔對光反應等早期預測患者的預后，但是均有一定的局限性；而研究可量化的評估顱腦損傷的指標對預測預后有重要的意義[3-5]。由于顱腦損傷后抗凝血系統被激活，急性創傷引起的凝血系統功能異常是創傷后死亡的主要原因之一；其中血小板(platelet，PLT)是凝血、血栓形成中重要物質。研究表明PLT功能障礙與創傷性腦損傷有密切關系，PLT功能可早期評估創傷性腦損傷的嚴重程度，對指導治療有重要意義；并且有研究表明PLT反應增高在腦缺血再灌注損傷中起到有害的作用，可加重腦組織的炎癥反應[6-8]。近年來血小板/淋巴細胞比值(platelet to lymphocyte Ratio，PLR)的臨床應用研究逐漸增多，PLR可反映患者的血栓形成能力和炎癥免疫功能，是一種新的血栓炎癥指標，對重癥創傷患者死亡具有預測價值[9]。但是PLR在顱腦損傷方面的研究還較少。顱腦損傷后患者局部、全身的凝血功能發生異常，常導致繼發性腦損傷；故及時檢驗凝血功能對提高治療效果有重要意義。血栓彈力圖(thrombelastography，TEG)可準確評估凝血功能，其中血栓最大振幅(thrombus max radius，MA值)是TEG檢查指標中反映血凝塊強度的一個指標[10]。本研究對邢臺市第三醫院2016年1月—2019年6月收治的90例急性顱腦損傷患者和50例健康對照者的血細胞、PLT、凝血功能及TEG檢查指標進行比較；并比較不同預后腦損傷患者的各項檢查指標，分析PLR聯合MA值評估急性顱腦損傷預后的價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 90例急性顱腦損傷(腦損傷組)患者中，男56例，女34例；年齡24～67歲，平均(45.7±8.9)歲；重度意識障礙者34例(GCS評分≤8分)，輕度意識障礙者56例(GCS評分9～12分)。致傷原因：交通傷者41例，砸傷14例，高處墜落傷11例，跌傷21例。瞳孔對光反應雙側消失(或遲鈍)者60例、單側消失(或遲鈍)17例、雙側正常13例。影像學檢查示腦內血腫19例、硬膜外血腫29例、硬膜下血腫或蛛網膜下腔出血26例、腦挫傷16例。患者入院后均給予控制顱內壓、止血等治療，其中56例患者行手術治療。同時選擇同期健康體檢者50例作為對照組，其中男33例，女17例；年齡27～66歲，平均(45.4±8.6)歲。兩組研究對象的性別、年齡比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。本研究方案經醫院倫理委員會批準，所有研究對象或其家屬均知情并同意。

1.2 納入與排除標準 腦損傷組納入標準：(1)有明確的顱腦損傷病史，經頭顱CT或MRI檢查證實為顱腦損傷；(2)受傷到入院時間≤8 h；(3)閉合性顱腦損傷。腦損傷組和對照組排除標準：(1)既往有顱腦損傷、腦血管病或其他顱內病變史；(2)顱腦損傷前有反復的腦卒中病史并且有癡呆的表現；(3)既往有神經、精神病史；(4)有酗酒、吸毒史；(5)有其他臟器嚴重威脅生命的多發傷，需要其他專科手術；(6)既往有嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙；(7)合并甲狀腺疾病、糖尿病等疾病；(8)受傷之前3個月內有嚴重感染性疾病；(9)有血液系統疾病或長期使用抗凝藥物；(10)有惡性腫瘤，入院前1個月行放療或化療治療者。

1.3 方法

1.3.1 血細胞、PLT、凝血功能及TEG檢查 腦損傷組患者于入院后第1 d治療前、對照者在體檢日早晨空腹采集肘靜脈血標本5 mL。使用生化自動分析儀檢測血細胞數和PLT數，計算中性粒細胞/淋巴細胞數比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)、PLR。用全自動凝血儀檢測凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen，Fib)。使用TEG5000分析儀進行TEG檢查，試劑為美國Haemoscope公司產品；檢查指標有凝血反應時間(R值)、凝血塊形成時間(K值)、凝固角(α角)、血栓最大幅度(MA值)和凝血指數(coagulation index，CI)。

1.3.2 顱腦損傷預后評估 對腦損傷組患者進行隨訪觀察，在傷后6個月時采用格拉斯哥預后量表(Glasgow outcome scale，GOS)評分評估患者的預后；GOS評分0～3分者為預后不良，GOS評分4～5分者為預后良好。

2 結 果

2.1 腦損傷組與對照組凝血功能比較 腦損傷組的PT、APTT顯著高于對照組，Fib顯著低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.001)。見表1。

表1 腦損傷組與對照組的凝血功能比較

2.2 兩組PLT、NLR、PLR及TEG各指標比較 腦損傷組的NLR、PLR、R值、K值、CI顯著高于對照組，PLT、α、MA值顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05～0.001)。見表2。

表2 腦損傷組與對照組的PLT、NLR、PLR及TEG各指標比較

2.3 腦損傷組不同預后患者的PLT、NLR、PLR及TEG各指標比較 根據傷后6個月時的GOS評分，腦損傷組患者中預后良好者56例、預后不良者24例(其中死亡11例)。預后不良組患者的NLR、PLR、R值、K值、CI顯著高于預后良好組，PLT、α、MA值顯著低于預后良好組，差異均有統計學意義(P<0.005～0.001)。見表3。

表3 腦損傷組不同預后患者的PLT、NLR、PLR及TEG各指標比較

2.4 腦損傷組患者PLR、TEG指標與GCS和GOS評分的相關性 Pearson相關分析顯示，PLR、CI、R值、K值與GCS評分和GOS評分均呈負相關(r=-0.241～-0.504,P<0.05～0.005)，MA值、α與GCS評分和GOS評分均呈正相關(r=0.341～0.467,P<0.05～0.005)。見表4。

2.5 ROC分析 以不同預后為結局，以MA值、PLR值及兩者聯合繪制ROC曲線。結果顯示傷后6個月，MA截斷點取48.42 mm時其預測預后的靈敏度為80.05%，特異度為71.74%，ROC曲線下面積(area under ROC，AUC)為0.715，95%置信區間為0.742～0.854；PLR截斷點取220.28時其預測預后的靈敏度為83.25%，特異度為75.48%，AUC為0.805，95%置信區間為0.783～0.875；聯合MA值和PLR預測預后的靈敏度為84.74%，特異度為90.05%，AUC為0.912，95%置信區間為0.876～0.928。見圖1。

表4 PLR、TEG各指標與GCS和GOS評分的相關性

MA的AUC為0.715，PLR的AUC為0.805，聯合MA和PLR的AUC為0.912

3 討 論

急性顱腦損傷的病情較重，病死率較高；因此即時患者的評估預后對指導治療有重要的臨床意義。PLR是一種新的血栓炎癥性指標，可反映機體的炎癥反應，對重癥創傷患者的死亡有一定的預測價值。顱腦損傷患者的腦組織受到損傷，血-腦屏障被破壞，凝血及抗凝血系統被激活，加重了患者的病情。TEG可以有效地反映患者的血液凝固動態過程、纖維蛋白的動力學變化[11-12]。為此本研究探討PLR聯合MA值對急性顱腦損傷預后判斷的價值，為臨床治療提供依據。

近年來有關創傷患者血小板功能異常的研究報道表明，血小板可能是凝血系統、炎癥免疫系統相互作用之間的橋梁。有研究顯示在大鼠早期創傷性腦損傷中，血小板二磷酸腺苷受體抑制率與炎癥反應程度之間呈正相關[7]。血小板功能可用于創傷性腦損傷病情的早期評估。顱腦損傷患者早期發生炎癥反應后，可激活血小板；激活的血小板使炎癥介質的釋放增多，激活免疫細胞。而免疫細胞可釋放白細胞介素-6等炎性物質又促使血小板聚集、粘附、釋放等。血小板、炎癥反應、免疫細胞激活之間的相關作用，影響病情的進展。PLR是將血小板和免疫功能結合起來的一個指標，其不僅能反映血栓的形成能力，還能反映機體的炎癥反應和免疫功能。有研究顯示，癌癥患者的PLR水平升高提示患者的預后不良[13-15]。本研究腦損傷組患者的NLR、PLR顯著高于對照組，PLT顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，說明了在顱腦損傷患者機體的血小板、免疫細胞、炎癥反應被激活，血小板、白細胞的數量發生改變。在本研究中，預后不良組患者的NLR、PLR顯著高于預后良好組，PLT顯著低于預后良好組，差異有統計學意義(P<0.05);使用Pearson相關性分析后顯示PLR與GCS、GOS評分呈負相關，即PLR水平越高，顱腦損傷患者的預后就越差，PLR可反映預后情況。

血管內凝血是顱腦損傷患者常見的并發癥，顱腦損傷患者的凝血、纖溶系統被激活，纖溶系統亢進可引起繼發性出血，導致局部、全身的凝血功能異常，造成二次腦損傷，是顱腦損傷預后的一個獨立危險因素。有研究[16-18]表明凝血功能和顱腦損傷患者的預后有關，損傷程度越重，凝血功能就越差，患者的預后就越差。本研究腦損傷組患者的PT和APTT顯著高于對照組，Fib顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05～0.001)；表明顱腦損傷患者存在凝血功能異常。但是傳統的凝血功能檢查只能反映凝血初始階段的凝血功能，不能及時全面反映凝血功能的變化，不能預測血栓形成的風險。近年來TEG在臨床得到廣泛應用，TEG可快速提供整個凝血過程的相關指標變化，并進行連續的檢測，簡化了凝血功能障礙的診斷，可動態檢測血栓的形成。TEG指標中的R值、K值反映了凝血活酶生成時間、凝血因子的水平及活性、凝血塊的生成速度，MA反映了血小板、纖維蛋白的水平及狀態，α表示纖維蛋白的生成速度，CI與血小板的功能、纖維蛋白原水平有關[19-20]。顱腦損傷患者的腦組織損傷、血-腦屏障破壞，促凝血酶原激酶大量釋放，凝血和抗凝血過程啟動，使全身的凝血系統功能發生紊亂。

本研究TEG檢測結果顯示，腦損傷組患者的R值、K值、CI顯著高于對照組，α、MA值顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05～0.001)，表明顱腦損傷患者的全身凝血系統功能發生紊亂。同時，腦損傷組患者中預后不良患者的R值、K值、CI又顯著高于預后良好患者，α、MA值顯著低于預后良好患者，差異均有統計學意義(P<0.05～0.001)。Pearson相關分析顯示，腦損傷組患者的CI、R值、K值與GCS評分和GOS評分均呈負相關(r=-0.241～-0.504,P<0.05～0.005)，MA值、α角與GCS評分和GOS評分均呈正相關(r=0.341～0.467,P<0.05～0.005)；表明不同病情及預后患者的凝血狀態被激活的程度亦不同，TRG檢測可及時、有效、準確地反映患者的凝血功能，并可評估患者的預后。ROC分析顯示，腦損傷組患者MA值及PLR評估預后的AUC分別為0.761和0.937，而兩者聯合預測預后的AUC為0.979，表明兩者聯合檢測對患者預后評估的準確性更高。

綜上所述，PLR、TEG各指標可反映顱腦損傷患者的凝血功能及炎癥狀態，可用于評估患者的預后，對顱腦損傷的治療有重要指導意義。但是在急性顱腦損傷患者的病情診斷中仍需要配合傳統凝血功能檢查，全面地評估凝血功能狀況，可以綜合評估患者的預后，指導臨床治療。