術前加術后中性粒細胞與淋巴細胞比值預測膠質瘤患者的預后研究

蘇鑫，周勁旭，王玉海，董吉榮，胡帥

腦膠質瘤是中樞神經系統最常見的實體性腫瘤，目前治療仍十分困難，復發率高[1]。研究表明O6-甲基鳥嘌呤DNA甲基轉移酶(O6-methylguanine-DNA methyltransferase,MGMT)[2]、端粒酶逆轉錄酶(telomerase reverse transcriptase,TERT)[2]、異檸檬酸脫氫酶 1(isocitrate dehydrogenase 1，IDH 1)[3]等與膠質瘤患者的預后有關。近年來不同腫瘤外周血中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)的研究表明，術前NLR可預測包括腎癌[4]、肝癌[5]、非小細胞肺癌[6]等在內的惡性腫瘤的預后，且術后NLR增高提示肝癌患者的結局不良[5]。也有研究顯示術前外周血NLR是影響腦膠質瘤患者預后的獨立危險因素[7-9]。但有關術前NLR加術后NLR預測腦膠質瘤預后的研究還未見報道。為此，本研究對聯勤保障部隊第904醫院2014年6月—2019年6月手術治療的110例腦膠質瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討術前NLR加術后NLR對腦膠質瘤患者預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男57例，女53例；年齡(6.0～84.0)歲，平均(51.9±17.4)歲；病理級別：WHO Ⅱ級者48例、Ⅲ級39例、Ⅳ級23例；病理類型：室管膜瘤7例，膠質母細胞瘤13例，少突膠質細胞瘤16例，星形細胞瘤74例；腫瘤直徑(3.78±1.26)cm；術前Karnofsky功能狀態(Kamofsky performance status，KPS)評分(87.0±11.2)分。納入標準：(1)術后2位病理學專家獨立確診為膠質細胞瘤；(2)為初發膠質瘤，并接受手術切除治療；(3)有完整的術前與術后(術前1周、術后1個月)實驗室及影像學檢查結果；(4)術后接受規律隨訪的患者。排除標準：(1)術前接受放化療及其他方法治療；(2)圍手術期發生死亡；(3)手術前、后發生可能影響檢驗結果的嚴重并發癥，包括術區感染、其他部位嚴重損傷及采用抗凝治療等；(4)合并有其他腫瘤的患者。

1.2 方法

1.2.1 分析指標 (1)一般資料：患者的性別[10]、年齡[1]、術前KPS評分[1]、腫瘤直徑(根據術前MRI檢查確定)[10]、術前癥狀(癲癇、顱內壓增高)[10]；(2)術前1周全血細胞計數[7-9]和術后1個月全血細胞計數[5]；(3)腫瘤病理級別[1]；(4)腫瘤切除程度[1,11]，低級別膠質瘤依據MRI T2/T2FALIR，高級別膠質瘤依據MRI增強掃描分為全切和非全切；(5)術后是否行放療、化療[1,12]；(6)預后：生存、腫瘤復發及轉移。

1.2.2 NLR臨界值與患者分組 根據既往研究報道的方法，確定術前NLR臨界值為2.580[7-9](敏感性為0.672，特異性為0.429)，術后NLR臨界值為1.965[5,8-9](敏感性為0.852，特異性為0.429)。患者分組：術前和術后NLR低于臨界值的記為0，高于臨界值的記為l；術前NLR+術后NLR記為PP-NLR，則PP-NLR=0或1或2。將PP-NLR=0的患者歸于PP-NLR=0組(21例)，PP-NLR=1的患者歸于PP-NLR=1組(44例)，PP-NLR=2(術前NLR=1且術后NLR=1)的患者歸于PP-NLR=2組(45例)。

1.2.3 治療方法 手術方法為在保護功能的前提下最大程度地切除腫瘤。術后行續貫放療及化療等；放療以局部常規外照射為主，劑量為50～60 Gy；化療方案為標準STUPP方案或TMZ長周期方案，化療周期為6～13次。

1.2.4 術后隨訪 由專職人員采用門診和電話方式對患者進行術后隨訪，了解患者術后生存、腫瘤復發及轉移情況。總體生存時間(overall survival，OS)：患者自膠質瘤病理確診后至死亡或者末次隨訪時的生存時間[1]。腫瘤復發、轉移需經影像學檢查證實。隨訪截止時間為2019年12月31日。

2 結 果

2.1 3組患者的臨床指標比較 本組患者術前NLR為4.340±3.511，術后NLR為4.100±3.686。PP-NLR=0組、PP-NLR=1組及PP-NLR=2組患者的年齡、性別、術前KPS評分、病理級別、化療比率間的差異均有統計學意義(P<0.05～0.001)，術前中性粒細胞、術后中性粒細胞、術前淋巴細胞、術后淋巴細胞、術前NLR、術后NLR間的差異亦均有統計學意義(均P<0.001)。而3組患者腫瘤直徑、顱內高壓、癲癇、切除程度、放療比率間的差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 PP-NLR=0組、PP-NLR=1組及PP-NLR=2組患者的臨床指標比較(例，

2.2 預后 本組110例患者的術后隨訪時間為1～60個月，中位隨訪時間為22.15個月。隨訪期間61例患者死亡，49例患者存活；存活患者中15例患者出現腫瘤復發和(或)轉移，其余患者均為無瘤生存，其生存期見圖1、圖2。

2.3 影響總體生存期的危險單因素 單因素分析顯示，腫瘤病理級別、切除程度、放療、化療、術后NLR、PP-NLR是影響膠質瘤患者總體生存期的危險因素(P<0.05～0.001)。多因素分析顯示，未納入PP-NLR時，腫瘤病理級別、切除程度、放療、化療、術后NLR是影響膠質瘤患者總體生存期的獨立危險因素(P<0.05～0.001)；納入PP-NLR后，只有腫瘤病理級別、切除程度、放療、化療、PP-NLR是影響膠質瘤患者總體生存期的獨立危險因素(P<0.05～0.001)。見表2、表3。

表2 影響膠質瘤總體生存期危險因素的單因素和多因素分析(未納入PP-NLR)

表3 影響膠質瘤總體生存期危險因素的單因素和多因素分析(納入PP-NLR)

3 討 論

目前，對于膠質瘤的血液學標志物的研究多集中于術前[7-8]，并不能較好地反映膠質瘤整個治療周期的情況。研究證實術前NLR是預測膠質瘤患者預后有價值的血液學標志物[7-9]；而術后NLR對膠質瘤患者總體生存影響的相關研究報道較少。術前加術后NLR(PP-NLR)涉及腫瘤手術前后的免疫狀態[5]，其對膠質瘤預后方面的影響更具有研究價值。

腫瘤發生發展的重要標志之一是炎癥反應，其貫穿于腫瘤發生的始終[13-14]。先天性的免疫細胞如樹突狀細胞、中性粒細胞等，適應性的免疫細胞如B淋巴細胞、T淋巴細胞等與腫瘤細胞及其周圍基質共同構成腫瘤微環境[14]。在腫瘤發生、發展的不同階段，對腫瘤微環境的刺激能表達不同類型、數量的免疫細胞[14]。既往研究顯示，在肝癌中NLR升高常伴有腫瘤相關巨噬細胞(tumor-associated macrophages，TAM)的增加[15]，TAM與抑制抗腫瘤免疫反應、促進腫瘤細胞增殖、促進腫瘤血管生成和促進腫瘤侵襲轉移等功能密切相關[15]。中性粒細胞是重要的炎癥細胞，可以通過多種機制影響腫瘤環境和腫瘤進展：(1)通過活性氧(active oxygen，ROS)、活性氮(reactive nitrogen，RNS)和蛋白酶誘導癌前細胞的遺傳損傷或信號傳導，從而促進腫瘤的發生；(2)產生轉移酶(transferase，NE)激活腫瘤細胞的增殖；(3)產生精氨酸酶-1(arginase-1，ARG1)抑制CD8+T細胞和NK細胞反應；(4)釋放基質金屬蛋白酶9(matrix metalloprotein-9,MMP-9)激活血管內皮生長因子A(vascular endothelial growth factor A,VEGFA)和成纖維細胞生長因子2 (fibroblast growth factor-2,FGF-2)，支持腫瘤血管生成[16]等。

研究表明，外周血淋巴細胞計數下降預示著免疫抑制狀態的發生，而淋巴細胞計數的快速恢復與腫瘤良好預后相關[17]。Kong等研究發現，結直腸癌患者高表達CD3、CD45RO預示其預后良好[18]。大量的免疫細胞亞型參與腫瘤細胞的相互作用，如細胞毒性CD8+T細胞在誘導腫瘤細胞死亡中起主要作用，Foxp3+T調節細胞是免疫抑制細胞亞型[17]。目前研究證明，結腸癌[19]、上尿路上皮癌[20]患者術后NLR增高提示其預后不良。本研究結果顯示，在未納入PP-NLR的情況下，術后NLR是影響膠質瘤患者預后的獨立危險因素，提示術后免疫狀態同樣影響膠質瘤患者的生存狀況。

根據既往研究報道的標準[5,8-9]，本研究確定術前NLR的臨界值為2.580[7-9]，術后NLR的臨界值為1.965。進一步將PP-NLR納入多因素分析，發現PP-NLR而并非術后NLR是影響腦膠質瘤患者預后的獨立危險因素；術后NLR與PP-NLR相互關聯，更能說明PP-NLR對膠質瘤預后的參考價值更高。過去研究僅僅關注某一時期NLR所反映膠質瘤等腫瘤患者的免疫狀態，其對腫瘤患者預后的預測價值往往有限。PP-NLR將術前NLR和術后NLR相結合，可以對膠質瘤患者手術治療前后整體的免疫狀態更好地進行評估，對膠質瘤患者預后的預測會更加客觀、準確。

PP-NLR值增高預示著膠質瘤患者的預后不良。如本研究PP-NLR=2組患者的淋巴細胞計數降低，中性粒細胞計數增高，免疫抑制狀態更重；其機制可能與免疫抑制對免疫系統細胞成分的影響，引起淋巴細胞增殖率下降，或者淋巴細胞從外周血重新分布到身體各部分有關[21]。本研究顯示，單一的術前NLR不是膠質瘤患者總體生存的獨立危險因素，與既往研究的結論[7-8]有差別；這可能與本研究樣本量較少和樣本個體間的差異有關。

綜上所述，術前、術后的全身免疫狀態均是影響腦膠質瘤患者總體生存的重要影響因素；NLR是一種方便、客觀的生物標志物，手術前后整個治療過程的全身免疫狀態均能通過PP-NLR反映；PP-NLR比單獨的術前NLR或術后NLR對腦膠質瘤患者的預后更有預測價值。但PP-NLR對原發性腦膠質瘤患者總體生存的預測價值仍需要未來進行多中心、大樣本的前瞻性臨床研究進一步驗證。