顳葉外節(jié)細胞膠質(zhì)瘤繼發(fā)癲癇的手術治療研究

譚紅平，郭強，華剛，陳俊喜，唐曉偉，李少春，陳淼彬，張偉，王艮波，朱丹

顱內(nèi)神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤(gangliogliomas，GG)是一種相對罕見的混合性神經(jīng)元-膠質(zhì)細胞腫瘤，2016年世界衛(wèi)生組織(WHO)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將其歸為WHO Ⅰ級腫瘤[1]。GG好發(fā)于青少年，常以癲癇發(fā)作為主要首發(fā)癥狀[2]。GG繼發(fā)癲癇常見于腫瘤位于顳葉者，手術切除能獲得良好的效果[3]。國內(nèi)外對于顳葉GG繼發(fā)癲癇的研究報道比較多，但對于顳葉外GG繼發(fā)癲癇的研究報道相對較少。為此，本研究對廣東三九腦科醫(yī)院2014年11月—2019年2月，手術治療的20例顳葉外GG繼發(fā)癲癇患者的臨床資料進行回顧性分析；以探討顳葉外GG繼發(fā)癲癇的臨床特點、手術方式和療效，以及影響預后的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男10例，女10例；年齡5～51歲，平均24.0歲；癲癇發(fā)病起始年齡5～39歲，平均16.25歲；病程1個月～30年，平均7.62年；術后病理學檢查均確診為顳葉外節(jié)細胞膠質(zhì)瘤(WHO Ⅰ級)。

1.2 臨床表現(xiàn) 均為反復癲癇發(fā)作；發(fā)作類型主要為簡單部分性發(fā)作(伴意識保留的局灶性發(fā)作)、復雜部分性發(fā)作(伴意識障礙的局灶性發(fā)作)和(或)繼發(fā)性全面性強直陣攣發(fā)作(局灶進展到雙側(cè)的強直陣攣發(fā)作)。查體均未見明顯異常體征。

1.3 術前評估 所有患者均經(jīng)過詳細和嚴謹?shù)男g前評估，包括病史詢問、發(fā)作癥狀學演變、病因、頭皮視頻腦電圖、MRI薄層掃描、功能MRI、神經(jīng)認知功能檢查(韋氏智力、記憶力量表測試等)，必要時行頭顱PET-CT檢查。

1.4 影像學與腦電圖檢查 MRI薄層掃描檢查示，病變位于額葉2例(1例累及中央前回)、頂葉7例(1例累及中央后回)、枕葉5例、顳枕交界處6例，腫瘤為囊性5例、囊實性6例、實性9例；MRI增強掃描示12例患者病變有強化，其中5例患者病變周圍水腫。CT檢查顯示病變鈣化者4例(圖1)。13例患者行發(fā)作間期PET-CT檢查，所有的患者均顯示病灶區(qū)域低代謝，其中9例患者低代謝區(qū)域大于MRI顯示的病灶范圍，4例患者出現(xiàn)除病變周圍外遠隔部位的低代謝區(qū)(圖2)。所有患者術前均行長程視頻腦電圖監(jiān)測，記錄發(fā)作間期和(或)發(fā)作期腦電圖及癥狀學。其中頭皮EEG發(fā)作間歇期放電和病灶側(cè)別相一致的患者15例，而不一致或不能定側(cè)的患者2例；間歇期腦電圖正常者3例。發(fā)作癥狀學中簡單部分性發(fā)作(伴意識保留的局灶性發(fā)作)患者4例，復雜部分性發(fā)作(伴意識障礙的局灶性發(fā)作)患者5例，繼發(fā)性全面性強直陣攣發(fā)作(局灶進展到雙側(cè)的強直陣攣發(fā)作)患者11例，其中3例患者有先兆(預感)。發(fā)作期腦電演變顯示與病灶側(cè)一致者11例，而不能定側(cè)定位的患者9例。

1.5 手術治療 根據(jù)術前MRI分型和表現(xiàn)特點、頭皮視頻腦電圖結果、發(fā)作癥狀學、PET-CT結果及功能MRI結果擬定初步手術切除方案。并根據(jù)導航和三維影像后處理系統(tǒng)設計手術切口與手術入路；術中同時結合皮層腦電圖結果確定最終切除范圍。對于病變位于功能區(qū)的2例患者采用了術中喚醒技術。1例患者采用一期SEEG置入精確定位致癇灶，二期手術切除(圖3)。

A:頭顱CT示右側(cè)顳枕囊性GG伴鈣化； B:頭顱MRI T2壓水示右側(cè)顳枕囊性GG不伴水腫； C:頭顱MRI增強示左額中央?yún)^(qū)囊實性GG伴增強結節(jié)及水腫； D:頭顱MRI T2壓水示左枕實性GG(箭頭所指)

A:腦部低代謝范圍與病變范圍相同； B:低代謝范圍大于病變范圍; C:低代謝范圍大于病變范圍，且遠隔部位島葉出現(xiàn)低代謝區(qū)(紅色箭頭所指)

A:MRI示左側(cè)顳枕囊性病變伴周圍高信號； B:PET顯示左側(cè)顳枕病變及周圍低代謝，遠隔部位左側(cè)顳島出現(xiàn)低代謝區(qū)； C:SEEG置入電極方案及致癇灶切除范圍(紅色箭頭所指)

1.6 術后隨訪與預后評定 所有患者術后均服用與術前相同的抗癲癇藥物治療。術后3個月時第1次隨訪復查，之后每年隨訪1次。隨訪時了解癲癇發(fā)作情況，進行頭皮視頻腦電圖和頭顱MRI復查。術后隨訪1～3年，以末次隨訪結果為準，根據(jù)改良Engel分級評定患者的預后，將術后癲癇完全無發(fā)作(Engel Ⅰ級)定為預后良好，仍有發(fā)作(Engel Ⅱ級、Ⅲ級)定為預后不良。

2 結 果

2.1 手術效果及術后并發(fā)癥 本組患者中腫瘤次全切除者2例，全切除者15例，擴大切除者3例；所有患者術后均未行放化療治療。1例左額中央?yún)^(qū)GG患者術后出現(xiàn)短暫右下肢偏癱，2例枕葉GG患者術后出現(xiàn)視野缺損。

2.2 病理檢查結果 患者的術后病理學檢查結果均為GG，WHO Ⅰ級；其中2例患者合并腦皮質(zhì)發(fā)育不良(focal cortical dysplasia，F(xiàn)CD)(圖4)。

A：術前MRI檢查示右側(cè)顳枕實性病變(紅色箭頭所指)； B：術后病理學檢查示，GG伴周圍FCD Ⅰb(HE染色，×100)

2.3 預后及其影響因素 患者術后隨訪1～3年，最后1次隨訪復查MRI顯示，與術前比較均無病變復發(fā)或病變加重。術后癲癇控制為Engel Ⅰ級者17例(85.0%)，Engel Ⅱ級者2例(10.0%)，Engel Ⅲ級者1例(5.0%)；預后良好患者為17例，預后不良患者為3例。預后與相關臨床指標的分析顯示，腫瘤切除程度和是否完整切除與預后有關；腫瘤全切除和完整切除患者的預后良好率，明顯高于腫瘤次全切除和未完整切除的患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.005，P<0.05)。見表1。

表1 預后良好組與預后不良組患者的相關臨床指標比較(例)

3 討 論

顱內(nèi)GG是一種相對罕見的混合性神經(jīng)元-膠質(zhì)細胞腫瘤，好發(fā)于青少年，常以癲癇、頭痛等癥狀為主要首發(fā)癥狀，其中以癲癇發(fā)作最為多見；GG常位于顳葉，位于顳葉外腦區(qū)的相對少見[4]。本院同期經(jīng)手術病理檢查證實的165例GG患者中，顳葉外GG患者僅20例，其中男女各占10例，平均年齡為24.0歲，癲癇發(fā)病起始平均年齡為16.25歲，平均病程7.62年。本組顳葉外GG患者的發(fā)病年齡和病程與文獻報道的顳葉GG患者大致相同[5]。

GG的術前診斷主要依靠頭顱MRI和CT檢查，但需要與腦軟化灶、腦皮質(zhì)發(fā)育不良、胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤及其他低級別腫瘤相鑒別；而確診仍須依靠病理學診斷。根據(jù)GG的MRI表現(xiàn)可以將其大致分為囊性、囊實性及實性3種類型；MRI增強掃描大多為點狀或片狀輕度強化，也有部分患者可表現(xiàn)為中度強化或結節(jié)性強化；絕大部分患者的瘤周水腫不明顯，但也有少數(shù)患者可以有瘤周水腫表現(xiàn)。MRI表現(xiàn)為囊性或囊實性腫瘤患者，在頭顱CT上表現(xiàn)為低密度病變，少數(shù)患者在囊變周圍可有點狀鈣化，呈現(xiàn)點狀高密度影；而MRI表現(xiàn)實性腫瘤患者，在CT上表現(xiàn)為等密度病變[6]。本組顳葉外GG患者也有類似的影像學特點。GG的影像學特點與胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤(dysembryoplastic neuroepithelial tumor，DNET)及神經(jīng)節(jié)細胞瘤相似。但DNET多呈類圓形或三角形囊性或多囊性病變，瘤內(nèi)分隔多見，無瘤周水腫及占位效應，增強掃描一般不強化，少見鈣化；而節(jié)細胞瘤主要由神經(jīng)節(jié)細胞組成，不含腫瘤性膠質(zhì)細胞，通常無浸潤性生長表現(xiàn)，少見囊變及鈣化[7]。

GG繼發(fā)癲癇可表現(xiàn)為簡單部分性發(fā)作(伴意識保留的局灶性發(fā)作)、復雜部分性發(fā)作(伴意識障礙的局灶性發(fā)作)和/或繼發(fā)性全面性強直陣攣發(fā)作(局灶進展到雙側(cè)的強直陣攣發(fā)作)。顳葉GG繼發(fā)癲癇常以復雜部分性發(fā)作(伴意識障礙的局灶性發(fā)作)為主[5]。本組患者的癲癇發(fā)作主要為繼發(fā)性全面性強直陣攣發(fā)作(局灶進展到雙側(cè)的強直陣攣發(fā)作)(11/20例)，部分枕葉GG患者發(fā)作前有視覺先兆(預感)。發(fā)作間歇期腦電圖的癲癇樣放電區(qū)域常與病變區(qū)域相一致，但枕葉GG也可因為致癇網(wǎng)絡傳導而表現(xiàn)前頭部放電為主[8]。

GG繼發(fā)癲癇均為藥物難治性癲癇，手術切除病變可以獲得良好的預后；有文獻報道顳葉GG患者術后的癲癇完全無發(fā)作率可達90%[9]。本研究患者的術后隨訪顯示，癲癇完全無發(fā)作(Engel Ⅰ級)者17例(85.0%)，Engel Ⅱ級者2例(10.0%)，Engel Ⅲ級者1例(5.0%)。但本組患者中仍有15.0%的患者術后預后不良，未達到完全無發(fā)作；這與致癇灶切除不徹底有關。預后相關臨床因素分析也表明，腫瘤切除程度和是否完整切除與預后有關；腫瘤全切除和完整切除患者的預后良好率明顯高于次全切除及未完整切除的患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.005，P<0.05)。本組患者中2例腫瘤次全切除患者，均是病變位于功能區(qū)而行術中喚醒的患者。1例患者的病變位于左側(cè)額中央?yún)^(qū)，病變后界電刺激存在運動功能導致切除不全；另1例患者的病變位于左側(cè)頂葉鄰近中央后回及語言區(qū)，術中喚醒不理想而導致切除不徹底。PET低代謝常被認為與致癇灶或致癇灶相關的區(qū)域有關，也可能代表功能缺失區(qū)[10]。本組患者術前的PET檢查顯示病變區(qū)域均為低代謝，部分患者的低代謝區(qū)域大于病變范圍，甚至可能因致癇網(wǎng)絡出現(xiàn)相鄰腦葉或遠隔部位的低代謝。這表明對有些患者，單純切除病變并不等于完全切除了致癇灶，致癇灶的范圍可能遠大于病變的范圍，故甚至需要行腦葉或相鄰多腦葉切除，而不能僅做裁剪式病灶切除。本組3例患者采用了病變擴大切除術；主要依據(jù)是，一方面術前PET檢查顯示低代謝區(qū)域遠大于病變范圍，另一方面術中皮層電生理監(jiān)測也提示病變周圍仍存在癲癇樣放電，或SEEG監(jiān)測提示致癇區(qū)范圍大于病灶范圍，而且病變周圍不存在重要功能區(qū)，擴大切除對功能無明顯影響。術后隨訪顯示這3例患者均獲得癲癇完全無發(fā)作。病理學檢查顯示低級別腫瘤，尤其是GG，有合并FCD或海馬硬化等雙重病理改變的可能[11]。部分文獻甚至報道GG患者合并FCD的比率高達68.4%～74.5%，尤其是顳葉GG[12-13]。本組20例顳葉外GG患者中合并FCD者為2例(10.0%)，合并FCD的比例遠低于顳葉GG，可能與病例數(shù)較少有關。這些合并的雙重病理改變同樣有極高的致癇性[14]。所以對于顳葉外GG患者，應在術前結合臨床癥狀學、MRI和間歇期腦電圖表現(xiàn)及PET低代謝區(qū)域等特點綜合設計手術切除方案，術中再結合電生理監(jiān)測，在保護神經(jīng)功能的情況下，盡可能將腫瘤及其周圍的致癇灶一并切除。對于術前評估病變和致癇區(qū)不一致的患者，可先行SEEG電極置入監(jiān)測，明確病變、致癇區(qū)和功能這三者之間的關系，二期再選擇合適的手術方案行精確致癇區(qū)切除。

2000年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中，GG為Ⅰ-Ⅱ 級，間變性GG為Ⅲ級；而2007年和2016年版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中，則取消了GG的中間級別Ⅱ級，只分為Ⅰ級和Ⅲ級[15-16]。雖然GG為WHO Ⅰ級，為良性腫瘤，術后不需要行放化療，但仍有復發(fā)或惡變的可能；尤其對于術前MRI示病變強化及周圍水腫明顯，術后病理檢查示細胞增生活躍，卻因無血管內(nèi)皮增生及壞死而不足以診斷WHO Ⅲ級的間變性GG患者，須警惕術后復發(fā)、惡變的可能[17]。故對于GG術后患者，一方面需要加強定期隨訪意識；另一面對癲癇多年未發(fā)作而近期突然發(fā)作或出現(xiàn)頭痛及其他癥狀的患者，一定要及時復查薄層MRI和增強掃描排除GG殘留、復發(fā)、惡變的可能。

綜上所述，顳葉外GG繼發(fā)癲癇多為藥物難治性癲癇，手術切除可取得良好效果；術前須綜合評估病變部位和臨床癥狀、影像學、腦電圖特點等資料制定手術策略，術中應盡可能行腫瘤加致癇皮層全切除，以提高手術效果，改善患者的預后。必要時可考慮先行SEEG電極植入明確致癇區(qū)后，二期再行致癇灶精準切除術。