“雙鏡聯合”顯微神經外科手術治療橋小腦角腦膜瘤

蔣宏，鐘東，武有濤，楊佳，董康，楊瑞，吳越，程崇杰，夏海堅，孫曉川

橋小腦角解剖位置深在，周圍神經、血管復雜；腦膜瘤是橋小腦角區腫瘤中第二常見的腫瘤，約占該部位腫瘤的10%[1]。顯微手術全切橋小腦角腦膜瘤且保留神經功能對神經外科醫生是一種挑戰。神經內鏡和手術顯微鏡是顯微神經外科的兩大利器，通過神經內鏡與手術顯微鏡聯合(“雙鏡聯合”)形成優勢互補，可以更好地提高手術的效果。本研究回顧性分析重慶醫科大學附屬第一醫院神經外科2016年1月—2020年1月收治的39例橋小腦角腦膜瘤患者的臨床資料，分析比較“雙鏡聯合”與單純顯微鏡下經枕下乙狀竇后入路顯微手術的效果及并發癥；以探討“雙鏡聯合”下顯微外科手術治療橋小腦角腦膜瘤的應用價值及優勢。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組39例橋小腦角腦膜瘤患者均為首次手術治療，且經術后病理檢查證實為腦膜瘤；根據是否聯合神經內鏡進行手術，將患者分為神經內鏡聯合顯微鏡手術組(雙鏡聯合組)和顯微鏡下手術組(顯微鏡組)。(1)雙鏡聯合組：11例，男2例，女9例，年齡40～65歲，平均年齡51歲；(2)顯微鏡組：28例，男6例，女22例，年齡36～68歲，平均年齡50.6歲。兩組患者的主要臨床表現為頭痛、頭暈，耳鳴，聽力下降，面部疼痛、麻木，面部抽搐，視力下降，以及吞咽困難、聲音嘶啞(表1)。

表1 雙鏡聯合組和顯微鏡組患者的臨床表現(例)

1.2 影像學檢查 兩組患者術前均常規行頭顱CT和MRI檢查。CT檢查示橋小腦角等密度占位，多不伴有內聽道擴大，增強掃描呈明顯均勻強化。MRI檢查示，橋小腦角T1等或稍高信號，T2稍高或高信號病變，增強掃描呈均勻顯著強化；典型者可見“腦膜尾征”。根據MRI增強掃描圖像測量腫瘤直徑，雙鏡聯合組患者中腫瘤直徑<3 cm者2例，3～5 cm者9例；顯微鏡組患者中腫瘤直徑<3 cm者3例，3～5 cm者23例，>5 cm者2例。

1.3 腫瘤分型 依據腫瘤附著的部位、累及范圍及與內聽道關系的不同，有不同的分型方法[2-3]。本研究患者中主要為大型腫瘤，故將橋小腦角腦膜瘤分為：內聽道前型(內聽道前，侵犯或未侵犯幕上或內聽道)；內聽道后型(內聽道后至乙狀竇前)；內聽道前后型(內聽道前后均有，侵犯或未侵犯內聽道)。雙鏡聯合組患者中內聽道前型者4例，內聽道前后型7例；顯微鏡組患者中內聽道前后型者9例，內聽道后型19例。

1.4 手術方法 兩組患者均采用枕下乙狀竇后入路，術中均全程行神經電生理監測；內聽道前型患者采用雙鏡聯合手術，內聽道前后型患者采用了雙鏡聯合或單純顯微鏡手術(其中雙鏡聯合組7例，顯微鏡組9例)，內聽道后型患者采用單純顯微鏡手術。通過開放腰大池外引流和/或術區腦池緩慢、分次釋放腦脊液，增加術區腦組織的松弛度，從而減少術中對腦組織的牽拉需求，動態牽拉小腦半球抵達橋小腦角。術中盡量采用無腦壓板動態牽拉技術，需要時則用腦自動牽開器保護小腦半球。燒灼離斷腫瘤基底、CUSA瘤內分塊切除腫瘤和游離腫瘤邊界交替進行。自后向前電凝分離腫瘤與小腦幕、巖骨后的附著處，逐漸分次阻斷腫瘤的供血，先燒灼、離斷腫瘤后部的基底，然后切開腫瘤壁，在腫瘤外側部用CUSA作瘤內切除。繼續暴露腫瘤的腦膜附著部后，燒灼、分離切斷腫瘤基底，以減少術中出血，然后再行瘤內切除。如此循環往復操作，最后游離腫瘤邊界和分塊切除腫瘤，將腫瘤壁在蛛網膜外與四周組織分離，分塊切除腫瘤壁。分離腫瘤內側時，應注意解剖操作層面要在腦干表面與腫瘤表面的蛛網膜之間進行；若腫瘤與腦干粘連緊密，可殘留薄層腫瘤，不可強求全切。

雙鏡聯合組患者術中在手術顯微鏡下完成瘤內切除縮小腫瘤體積后，引入神經內鏡觀察腫瘤與周圍神經、血管的關系。對內聽道前型和內聽道前后型腦膜瘤，在完成腫瘤大部分切除后，引入神經內鏡對殘余腫瘤盡可能切除。神經內鏡的引入能夠更好識別腫瘤附著的硬膜和小腦幕，且可盡量充分電灼腫瘤附著的硬腦膜。對內聽道前上方蔓延至小腦幕上的腫瘤切除，在0°神經內鏡下切開小腦幕后可很好顯示幕上腫瘤部分進而切除腫瘤。對長入內聽道口內的內聽道前后型腫瘤的切除，大多通過借助0°神經內鏡，只有少數需30°神經內鏡協助內聽道內腫瘤的切除，減少或避免內聽道壁的磨除，同時減少了半規管、高位頸靜脈球損傷的風險。內聽道后型腫瘤不使用神經內鏡，在單純手術顯微鏡下即可完成腫瘤切除。

2 結 果

2.1 兩組患者的腫瘤全切率 雙鏡聯合組患者中，腫瘤全切除(Simpson Ⅰ-Ⅱ級)者9例,近全切除者2例，腫瘤全切率為81.8%。顯微鏡組患者中，腫瘤全切除(Simpson Ⅰ-Ⅱ級)者19例，近全切除者5例，大部切除者4例，腫瘤全切率為67.9%。兩組全組及其各型腫瘤的全切率見表2。

2.2 術后并發癥 術后，顯微鏡組患者中出現腦脊液鼻漏者1例，經頭高位臥床、2次腰池置管外引流等處理后治愈；顱內感染8例，經腰池置管外引流及抗感染等對癥處理后治愈；硬膜下血腫1例，經保守治療血腫逐漸吸收；后組顱神經麻痹7例，肺部感染10例，皮下積液2例，肌間靜脈血栓2例，消化道出血1例。雙鏡聯合組患者中發生顱內感染者3例，經腰池置管外引流及抗感染等對癥處理后治愈；后組顱神經麻痹3例，肺部感染5例，皮下積液1例。

2.3 面神經保留率 兩組患者均達到了面神經的解剖保留。雙鏡聯合組患者中，內聽道前型腫瘤患者的面神經功能保留率為75%，內聽道前后型腫瘤患者的面神經功能保留率為71.4%。而顯微鏡組患者的面神經功能保留率為66.7%，其中內聽道后型腫瘤患者的面神經功能保留率為82.4%(表3)。

表2 兩組全組及其各型腫瘤患者的全切率(例，%)

表3 兩組全組及其各型腫瘤患者的面神經解剖與功能保留率(例，%)

2.4 預后 兩組患者中術后通過電話、網絡或門診得到隨訪者37例，隨訪時間6個月～4年,平均隨訪2年；失訪者2例(1例患者出院后未能取得聯系；1例患者隨訪配合程度差，缺少詳細資料)。雙鏡聯合組11例患者術后均恢復良好，Kamofsky功能狀態(Kamofsky performance status，KPS)評分均≥80分，均無面部疼痛、抽搐及吞咽嗆咳、聲音嘶啞癥狀；其中1例患者仍偶有頭暈不適，2例患者仍有耳鳴，但程度較術前減輕。顯微鏡組患者中，術后恢復良好(KPS評分≥80分)者24例，吞咽嗆咳、聲音嘶啞癥狀明顯改善；2例患者術后恢復欠佳(KPS評分70分)，生活尚能自理，但不能維持正常工作，2例患者仍有面部疼痛、麻木，1例患者仍有輕微頭暈不適，3例患者仍有耳鳴、聽力下降癥狀。兩組患者隨訪期間均未見腫瘤復發，均無死亡病例。

3 討 論

橋小腦角腦膜瘤指起源于巖錐外側至三叉神經后方巖骨表面硬腦膜的腦膜瘤[4]，其基底常見的硬腦膜附著處有頸靜脈孔與內聽道口之間、內聽道口與三叉神經之間和內聽道口與巖上竇之間等部位的硬膜。橋小腦角區涉及到Ⅴ-Ⅻ對顱神經、小腦上動脈、小腦前下動脈、小腦后下動脈、基底動脈、椎動脈、巖靜脈、小腦和腦干等重要顱內解剖結構。橋小腦角腦膜瘤的生長方式多樣，可向前上蔓延至小腦幕上，向內側壓迫腦干；也可侵及內聽道、頸靜脈孔等部位。

橋小腦角腦膜瘤切除術的手術入路有枕下乙狀竇后入路、擴大乙狀竇后入路、乙狀竇前入路、幕上下聯合入路等。臨床應用最多是枕下乙狀竇后入路，其優勢有：能提供良好的腫瘤界面和幕孔區域視野，便于從腦干上剝離腫瘤；腫瘤與內耳道的關系顯露清楚，有利于實施面、聽神經功能保留；能直視小腦前下動脈和后組顱神經，便于辨認受壓變形的神經、血管等[5]。傳統的枕下乙狀竇后入路對內聽道型或內聽道前型橋小腦角腦膜瘤可能需要磨除內聽道骨質，以顯露內聽道內的腫瘤。本研究所有患者均采用枕下乙狀竇后入路，手術效果良好。本研究通過采用“雙鏡聯合”的手術模式，按需使用神經內鏡和手術顯微鏡，當術中手術顯微鏡對腦膜瘤的解剖顯露不滿意時，引入神經內鏡抵近顯露和切除腫瘤；并且多角度的內鏡的使用可以觀察到顯微鏡視野的死角和隱蔽部位，避免手術牽拉對神經組織帶來的不必要損傷。Poshataev等[6]提出神經內鏡的引入能夠避免不必要的小腦牽拉和神經血管操作，且能獲得額外更大的視角和更好的術野亮度。Schroeder等[7]研究表明，神經內鏡輔助手術能減少手術創傷，借助不同角度的神經內鏡可以安全切除不在直線視野下的腫瘤部分，還能減少骨性結構的磨除和腦組織的牽拉損傷。本研究對比兩組患者中內聽道前后型腫瘤的全切除率，顯微鏡組患者為33.3%(3/9)，雙鏡聯合組患者為85.7%(6/7)。雖然兩組患者腫瘤全切率的差異無統計學意義(Fisher確切法，P=0.06)，但是“雙鏡聯合”手術模式能夠提高內聽道前后型橋小腦角腦膜瘤的全切除率；確切結論有待今后更多病例的臨床研究證實。顯微鏡組患者的內聽道前后型腫瘤，因與內聽道及巖骨等關系密切，腫瘤基底廣、位置深在，長入內聽道或幕上，導致單純手術顯微鏡下腫瘤的顯露和全切困難。鑒于橋小腦角腦膜瘤復雜多變的生長特點，“雙鏡聯合”即使作為一種很好的手術方式，仍然需要手術醫師權衡腫瘤切除程度的風險與潛在收益比。如果在“雙鏡聯合”下已經達到很好的手術減壓，進一步切除腫瘤可能增加神經功能損害，風險超過了潛在的收益，則需要慎重考慮適當予以保留。比較理想的狀況為在盡可能利用“雙鏡聯合”手術模式增加腫瘤切除程度時，術后出現短暫的神經功能受損，但在短期內能夠逐漸得以恢復；這樣既能達到最優的手術效果，也能夠減少術后腫瘤復發率。

本研究雙鏡聯合組患者中，術前MRI檢查示長入內聽道的腦膜瘤患者3例，術前無面癱表現，術中首先通過手術顯微鏡盡可能切除腫瘤，達到顯微鏡下的“全切除”，然后引入神經內鏡，在30°神經內鏡視野下探查內聽道，進而切除殘余腫瘤，完成了真正意義上的全切除(圖1)。術后隨訪患者面神經功能(H-B分級)Ⅰ級者1例，Ⅱ級1例，Ⅲ級1例(術后2年時隨訪，面神經功能恢復至Ⅱ級)。當橋小腦角腦膜瘤蔓延至小腦幕上時，往往腫瘤巨大、血供豐富、與周圍組織粘連緊密，手術操作空間有限，單純手術顯微鏡下經枕下乙狀竇后入路較難顯露幕上腫瘤部分，不得已可能造成腫瘤殘存。傳統手術入路可采用顳枕開顱幕上下聯合入路切除腫瘤，但經此入路全切腫瘤需行顳枕聯合皮瓣，手術創傷大，操作較繁瑣。本研究通過引入0°(根據不同情況可采用30°)神經內鏡，彌補了手術顯微鏡的不足，能夠實現經枕下乙狀竇后入路切開小腦幕擴大手術視野范圍，顯露腦膜瘤上極，在蛛網膜間隙分離腫瘤包膜，完全切除腫瘤(圖2)。

A:術中直視下刮除內聽道內腫瘤； B:直視下燒灼內聽道內腫瘤基底； C:術畢沖洗內聽道； D-F:術前MRI示腦膜瘤長入右側內聽道； G-I:術后MRI示內聽道的腫瘤被全切除(黃色箭頭所指)(Pet.V.—巖靜脈；CN—顱神經；I.A.C.—內聽道)

A:術中切開天幕； B:通過切開的天幕切除幕上腫瘤； C:切除幕上腫瘤； D:完成幕上腫瘤切除，燒灼腫瘤基底； E-G:術前MRI示右側橋小腦角腦膜瘤蔓延至天幕上(黑色箭頭所指)； H-J:術后MRI示天幕上腫瘤部分已全切除(Tent.—小腦幕；Pet.V.—巖靜脈；Cereb.Lip—小腦唇；CN—顱神經；Temp.Lobe—顳葉；Tumor—腫瘤)

巨大橋小腦角腦膜瘤切除手術中，有的腫瘤與周圍結構的蛛網膜界面不清，分離保護腦組織、顱神經和重要血管困難；在分離腫瘤時可能引起術后永久性的神經損傷、腦干損傷等嚴重并發癥[8]。因此，對努力嘗試后也不能很好安全分離的部分腫瘤，外科醫生應當正確把握腫瘤切除的“度”[9]。避免或減少腫瘤剝離并發癥的首要前提是對腫瘤進行充分的瘤內減壓，這樣能夠增加深部術區的操作空間；其次，術中先離斷腫瘤的血供，并持續對術野進行沖洗，始終保持腫瘤剝離界面的清晰。再者，面臨重要的顱神經與腫瘤關系密切時，神經電生理監測必不可少，這能使得術者在保護顱神經上有據可循，心中有底[10]。在前述基礎之上進行“雙鏡聯合”，引入0°神經內鏡抵近觀察腫瘤與周圍組織結構關系，在高清畫面直視下辨認蛛網膜間隙，并分離腫瘤壁之邊界能夠提高手術效果。

橋小腦角腦膜瘤手術治療的目標是在盡可能保留患者神經功能的前提下，盡可能全切除腫瘤以獲得根治。面聽神經及其供血血管的完整解剖保留是神經功能保留的關鍵所在[3]。本研究兩組患者的面神經均得到了解剖保留。不同分型的腫瘤患者中，面神經的功能保留率不同，內聽道前型和內聽道前后型腫瘤患者的功能保留率較低，內聽道后型患者的功能保留率較高[3]。本研究顯微鏡組患者中內聽道后型腫瘤患者的面神經功能保留率為82.4%(內聽道后型腫瘤未行雙鏡聯合手術)。顯微鏡組內聽道前后型腫瘤患者的面神經功能保留率為66.7%(6/9)，雙鏡聯合組內聽道前后型腫瘤患者為71.4%(5/7)，兩組面神經功能保留率之間的差異無統計學意義(P>0.05)。雙鏡聯合手術的關鍵步驟是在顯微鏡下完成腫瘤大部切除之后，用神經內鏡抵近探查手術野，觀察神經血管解剖保留及腦組織保護情況及顯微鏡死角處的腫瘤殘留情況；并在神經內鏡下進一步切除殘余腫瘤。在乙狀竇后入路中，手術顯微鏡存在一些盲區、死角，如不能看到面神經的前表面，而神經內鏡能夠提供面神經與腦干關系的良好視野[11]。術中通過手術顯微鏡、神經內鏡的實時恰當互補，能使得術區得到更好地暴露，減少面聽神經損傷、增加腫瘤切除率。

神經內鏡除了可以尋找術區殘存腫瘤外，還能識別內聽道內異常的硬腦膜和被腫瘤侵蝕的骨質，這是在顯微鏡下所不容易做到的[12]。在神經內鏡下對異常硬膜的燒灼，手術能夠更好達到腫瘤Simpson Ⅱ級切除。但神經內鏡也存在某些不足，由于橋小腦角區空間狹窄，神經內鏡下的管狀視野無法看到鏡頭周圍和后方區域的影像，術中在進入和離開手術腔或向神經內鏡鏡身的近側運動時，必須采取大量措施避免器械和內鏡本身對橋小腦角周圍神經血管及腦組織的損害[13-15]。在手術顯微鏡下看到的是直接的信息和三維立體的視野，這是神經內鏡借助CCD圖像傳感器無法比擬的；后者的圖像仍然不如眼睛直接感知到的三維圖像真切[7]。

綜上所述，“雙鏡聯合”手術模式能夠較好地發揮顯微鏡和神經內鏡各自的優勢，互補不足，提高橋小腦角腦膜瘤手術切除的效果。不同類型的橋小腦角腦膜瘤與周圍神經血管等結構的關系不同，臨床應該做好術前的分型、評估，進行嚴密的術前、術中評估，掌握好“雙鏡聯合”的應用指征和術中時機。“雙鏡聯合”手術模式優化后的手術效果能否真正提高橋小腦角腦膜瘤全切除率，能否降低并發癥發生率及腫瘤的復發率，還需通過更多病例及長期隨訪的臨床研究來證實。