胎兒MRI對椎管內脂肪瘤產前診斷及預后評估的價值

高干，尚愛加，孫夢純，陶本章，陳艷艷，汪匯，白少聰

原發性脊髓拴系綜合征(tethered cord syndrome，TCS)是指在胚胎發育過程中，脊柱生長速度快于脊髓，由于脊髓頭側固定，故脊髓相對向上移動。在脊髓上移過程中，如存在神經管閉合不全、椎管內脂肪瘤、脊髓圓錐皮樣囊腫或畸胎瘤、脊髓縱裂等原因導致脊髓牽拉、圓錐低位等病變,就會造成脊髓末端回縮不良,馬尾終絲被粘連、束縛而導致發育不良。其中脊髓拴系合并椎管內脂肪瘤，臨床稱之為脂肪瘤型脊髓拴系[1]。合并椎管內脂肪瘤的胎兒，出生時大多沒有臨床癥狀，但隨著患兒成長發育，脂肪瘤逐漸影響脊髓及神經功能，導致出現大小便異常、雙下肢運動感覺障礙、雙下肢畸形等神經功能障礙，并逐漸加重。因此，超早期診斷、早期處理是治療脂肪瘤型脊髓拴系的有效方法[2]。本研究回顧分析解放軍總醫院第一醫學中心2018年8月—2020年12月收治的18例胎兒期診斷為椎管內脂肪瘤患兒的臨床資料；探討胎兒MRI對椎管內脂肪瘤產前診斷及其治療方案選擇的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例患兒中男10例，女8例，年齡10～85 d，平均35 d；16例為單胎妊娠，2例為雙胎妊娠；均在產前(胎兒期)已診斷為椎管內脂肪瘤，診斷時胎齡23～35周，平均26周；孕婦的年齡23～38歲，平均30歲。癥狀及體征：患兒出生后存在癥狀者5例，且均為混雜型脂肪瘤，分別表現為肛門閉鎖、會陰前庭瘺、會陰區發育畸形、雙足內翻畸形、足趾攣縮、下肢肌肉萎縮等；合并先天性皮毛竇者4例、皮膚包塊2例、皮贅1例(表1)。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，所有患兒的家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 本組患兒的臨床、影像、病理資料及治療方法

1.2 方法

1.2.1 處理流程 門診超聲篩查懷疑胎兒存在脊髓圓錐低位、椎管內高回聲、椎管結構紊亂等可疑問題時，建議孕婦72 h內進一步行胎兒MRI檢查。根據超聲及MRI檢查結果，組織小兒神經外科、超聲科、婦產科、影像科等多學科會診，對胎兒作出超早期診斷及預后評估。由小兒神經外科醫師向家屬反映胎兒病情，由家屬決定是否選擇繼續妊娠。選擇繼續妊娠的胎兒在出生后1個月內常規行MRI檢查，根據MRI檢查結果明確椎管內脂肪瘤的類型，由小兒神經外科醫師決定治療方案。

1.2.2 產前超聲檢查 使用LOGIQ 9型和Voluson E8型超聲儀(美國GE公司)，用3.5～5.0 Hz凸陣探頭掃探[3-4]。通過觀察胎兒脊髓圓錐的位置、形態及椎管形態、脊髓圓錐末端與椎管的關系等判定胎兒是否存在脊髓神經管畸形。

1.2.3 胎兒MRI檢查 使用Siemens spectra 3.0 T磁共振成像機，6通道相控陣表面線圈，屏氣掃描，層厚3～5 mm，層間距0～30 mm，視野380 mm×380 mm，1次激勵；T2WI采用半傅立葉單激勵快速自旋回波序列(HASTE)及真實穩態進動快速成像(True FISP)序列，T1WI的三維擾相GRE，西門子公司稱為“容積內插體部檢查”(volume interpolated body examination,VIBE)；均行冠狀位、矢狀位及軸位3個平面掃描。HASTE：TR 1 200 ms，TE 98 ms，FA 120；矩陣256×256；每次屏氣17～20 s。True FISP：TR 486.77 ms，TE 1.54 ms，FA 52；矩陣256×256；每次屏氣20 s。VIBE：TR 3.86 ms，TE 1.36 ms，FA 9.0；每次屏氣16 s[3,5-6]。通過觀察胎兒脊髓圓錐的位置、形態，椎管內腫物的大小、形態、與脊髓圓錐的關系，脊髓、神經的走行等確定胎兒是否存在椎管內脂肪瘤及脂肪瘤的類型。

1.2.4 治療方案 1例混雜型脂肪瘤患兒因無癥狀予以觀察隨訪。其余17例患兒均行手術治療，在氣管插管全身麻醉下，電生理監測輔助顯微外科手術切除椎管內脂肪瘤。

1.3 統計學方法 采用SPSS26.0軟件進行統計學分析。應用四格表設計的χ2檢驗進行分析，因樣本量<40，故超聲與MRI對胎兒椎管內脂肪瘤診斷符合率的比較采用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 MRI診斷 本組患兒出生后MRI檢查示，混雜型脂肪瘤6例，尾側型脂肪瘤5例，移行型脂肪瘤4例，背側型脂肪瘤3例。其中17例患兒的MRI檢查結果經手術及病理檢查證實。

2.2 產前超聲及胎兒MRI診斷符合率比較 以出生后MRI檢查結果為診斷標準，由神經外科、影像科、超聲科各1名資深經驗豐富的醫師共同確定產前超聲及胎兒MRI的診斷符合率。本組患兒中產前超聲診斷椎管內脂肪瘤者9例(50%)，胎兒MRI診斷椎管內脂肪瘤者13例(72.2%)；胎兒MRI診斷符合率明顯高于產前超聲檢查，差異有統計學意義(P=0.029)。

2.3 典型病例的診療過程 表1中的例4患兒。其母親在孕23周時，超聲檢查示胎兒存在脊髓圓錐低位、椎管內高回聲團塊影(圖1A)。孕23周時胎兒MRI檢查示，矢狀位見胎兒脊髓圓錐低位、脊髓圓錐末端膨大，并與椎管后緣緊密粘連(圖1B)；軸位見椎管內正常蛛網膜下腔形態消失，脂肪瘤與脊髓神經混雜存在(圖1C)。出生后MRI示，矢狀位見椎管內脂肪瘤，由脊髓背側移行至尾端(圖1D)；軸位見脂肪瘤內部存在低信號，系脊髓及神經；考慮脂肪瘤與脊髓神經混雜存在，為混雜型脂肪瘤拴系(圖1E)。患兒腰背部有一小凹陷，系先天性皮毛竇(圖1F)。行椎管內脂肪瘤切除手術。手術過程中見脂肪瘤內部有脊髓及神經穿行，兩者無明顯分界，證實為混雜型脂肪瘤(圖1G)。術后3個月復查腰骶椎MRI示椎管內脂肪瘤近全切除，脊髓-硬膜囊比值降低，脂肪瘤無復發(圖1H、I)。

3 討 論

脂肪瘤型脊髓拴系是一種特殊類型的脊髓拴系。椎管內脂肪瘤并不是真正意義上的一種腫瘤，而是由于在胚胎早期發育過程中，因為各種原因導致椎管閉合不全，骶尾部形成脊柱裂，兩側中胚層的間充質細胞在脊柱裂處分化填補空缺，向內生長形成椎管內脂肪瘤[7]。隨著個體生長發育，脂肪瘤與脊髓圓錐、馬尾神經粘連，并固定于腰骶椎管的脊柱裂處，限制脊髓圓錐的上移，對脊髓造成牽拉；同時脂肪瘤的緩慢生長增大，壓迫了脊髓圓錐及馬尾神經。這一系列病變導致脊髓神經功能出現障礙，逐漸表現出大小便異常、雙下肢感覺運動障礙、下肢畸形、性功能減退等癥狀[2]。

目前，多數學者認為脂肪瘤型脊髓拴系的手術治療須盡早進行[8-9]。既往由于超聲科醫生經驗不足及胎兒MRI檢查應用不廣泛等因素，導致大多數椎管內脂肪瘤胎兒在孕期沒有被發現。胎兒出生后如果合并先天性皮毛竇、皮膚包塊等重要體征，家屬會因為患兒的這些體征早期就診,有利于早期診斷、治療；這也是以往大多數脊髓拴系患兒就診的首要原因。但也有很多脂肪瘤型脊髓拴系患兒因為沒有外在的表現，導致早期很難發現病變，直到出現大小便障礙等癥狀時才會就診，這就錯失了最佳的治療時機。因此，如何在孕期正確診斷椎管內脂肪瘤，是一項重要的研究課題。通過本組患兒的臨床、影像資料對比分析表明，胎兒MRI比超聲檢查對椎管內脂肪瘤的產前診斷更有優勢。分析其原因為：(1)超聲對水性、囊性結構敏感性較高，但對椎管內實性腫物的敏感性較低；(2)胎兒椎板等骨骼的遮擋對超聲獲取椎管內信息有一定影響[10]；(3)胎兒MRI具有更高的空間分辨率，且能夠多方位、多層次掃描，對椎管內實性腫物的大小、形態、位置及其與脊髓、神經的關系等顯影更清晰[11]。當產前超聲檢查懷疑胎兒存在脊髓神經管畸形時，均應在72 h內行胎兒MRI檢查，進一步明確診斷及對預后做出更符合實際的評價。本研究分析總結胎兒MRI診斷椎管內脂肪瘤的經驗，有以下幾點:(1)脊髓圓錐的位置。①根據脊髓圓錐與腎臟的水平關系來間接診斷，一般認為在孕20周后胎兒的脊髓圓錐低于腎下極則懷疑存在脊髓拴系，但由于正常胎兒腎臟可有1～2 cm上下移動范圍，同時腎臟位置變異較大，故此法容易產生誤差；②從全脊柱三維磁敏感加權成像(3D-SWI)中，盡量數出椎體序數，通過椎體序數觀察脊髓圓錐水平；③參考腰骶關節突位置判斷，在孕23周后如脊髓圓錐位置仍在腰骶關節以下，則考慮脊髓圓錐低位；④參考硬膜囊末端位置判斷，如果脊髓圓錐達到或接近硬膜囊末端，則考慮存在脊髓圓錐低位。有時一種方法很難做出診斷，可采用多種方法同時評估。(2)有無終絲增粗、脂肪變。正常終絲有直徑約0.2 mm，如MRI檢查示終絲增粗或存在脂肪信號，則考慮為異常。(3)脊髓圓錐的形態。正常脊髓圓錐由粗變細，尾端連接終絲，如果脊髓圓錐末端體積較頭端膨大，則高度懷疑有脂肪瘤等實性腫物存在的可能[3]。(4)觀察椎管及蛛網膜下腔的形態。正常脊髓圓錐漂浮于椎管中央處，周圍存在腦脊液影，當脊髓圓錐處與椎管前緣或后緣貼附時，考慮存在脂肪瘤[12]。(5)MRI脂肪瘤信號。當明確存在椎管內脂肪瘤時，如果MRI軸位示脂肪瘤內部的信號不一，表明脂肪瘤內部有脊髓或神經穿行的可能性較大，對診斷混雜型脂肪瘤有重要意義。(6)MRI矢狀位可顯示脂肪瘤的長徑及與脊髓圓錐位置關系，軸位對測量脂肪瘤的短徑及明確脂肪瘤的類型有幫助。

A：產前超聲示椎管內高回聲； B：胎兒MRI矢狀位示脊髓圓錐低位，脊髓圓錐末端膨大； C：胎兒MRI軸位示脂肪瘤與椎管后緣粘連； D：出生后腰骶椎MRI矢狀位示脊髓圓錐低位，椎管內脂肪瘤； E：出生后腰骶椎MRI軸位示脂肪瘤內部有脊髓及神經走行； F：腰骶部先天性皮毛竇； G：手術證實為混雜型脂肪瘤； H：術后3個月腰骶椎MRI矢狀位示，脂肪瘤近全切除，無復發； I：術后3個月腰骶椎MRI軸位示脊髓-硬膜囊直徑比值降低

根據Pang[13]關于椎管內脂肪瘤的分類方法，可以將椎管內脂肪瘤分為：背側型、移行型、混雜型、尾側型四種類型。其中以混雜型脂肪瘤的預后最差，并且出生時即存在癥狀的患兒多數為混雜型脂肪瘤。本組患兒中有混雜型脂肪瘤6例，其中5例患兒出生時即存在不同癥狀。關于不同類型脂肪瘤的手術時機及手術方式有不同的觀點，本研究患兒的手術時機及手術方式與Pang最新提出的觀點[13]基本一致。(1)混雜型脂肪瘤由于脂肪瘤內部有脊髓神經走行，沒有明顯的分界線，手術過程中很難完整切除脂肪瘤，脊髓-硬膜囊直徑比值(cord-sac ratio)很難達到預期，術后出現癥狀加重及再拴系的風險較高，因此不宜對無癥狀的混雜型脂肪瘤行預防性手術治療(表1病例1)；(2)有癥狀的混雜型脂肪瘤(表1病例3、4、5、12、16)應早期行手術治療，并盡可能多地切除脂肪瘤，同時注意保護脊髓及神經組織；(3)背側型、移行型、尾側型脂肪瘤患兒不論是否有癥狀，均應盡早手術治療，最遲不應超過出生后6～12個月，并且須做到脂肪瘤全切；(4)術中沿脂肪瘤與脊髓之間創面行神經基板重建是預防再拴系的關鍵步驟；(5)使用人工硬膜擴大修補硬脊膜，降低脊髓-硬膜囊直徑比值是預防再拴系的重要方法[7,13-15]。

總之，產前超聲和胎兒MRI檢查為臨床醫生提供了超早期發現椎管內脂肪瘤的有效方法[6]。多學科診斷與合作對此非常重要[3,16]，在加強自身技術的同時，也需要積極學習其他相關學科的知識與經驗，并逐步向下級醫院推廣，以提高椎管內脂肪瘤的產前診斷率及優化其治療方案。而手術時機與治療方案的選擇應個體化分析，做到早期發現，盡早規范化治療。