染色體16p11.2微缺失伴反復胚胎種植失敗1例

虞正晨，李瑩瑩，李舒婷，盧珍珍，林呈澤，俞悅，劉方龍，王雄毅，趙軍招，池海虹，

1.溫州醫科大學 第二臨床醫學院，浙江 溫州 325035；2.溫州醫科大學附屬第二醫院 婦產科，浙江 溫州 325027

染色體異常是不良孕產史和不孕不育的重要原因之一，據蔡曉曉等[1]報道，2 021 例溫州地區不孕不育患者共檢出異常核型41例（2.03%），可見染色體異常的情況不容忽視。染色體異常不但會導致流產，也會導致胚胎種植失敗，RAZIEL等[2]回顧性研究65例重度反復胚胎種植失?。╮ecurrent implantation failure，RIF）患者[≥6 次體外受精（in vitro fertilization，IVF）周期或≥15 個移植胚胎數]，對其外周血進行核型分析，結果65例中染色體異常10例（15.4%），包括異位、倒位、微缺失等，異常比例明顯高于一般不孕不育患者?，F報告1例因原發性不孕行輔助生殖技術治療的患者，反復胚胎種植失敗6 次，染色體微陣列分析發現16p11.2微缺失伴家系驗證。

1 病例資料

患者，女，36歲，因“結婚未避孕未孕6年”于2013年4月10日來溫州醫科大學附屬第二醫院就診。身高160 cm，體質量65 kg，體質量指數（body mass index，BMI）25.39 kg/m2。平素月經不規則，周期27～40 d，經期7～8 d，無痛經史?；颊?007年結婚，婚后性生活正常，未避孕未孕。2011年在外院查子宮輸卵管造影提示“右側輸卵管不通，左側 輸卵管傘端粘連伴積水”。2015年8月基礎性激素：FSH 5.78 IU/L、LH 3.06 IU/L、E2 58.2 pg/mL、PRL 8.43 ng/mL、T 0.2 ng/mL、P 0.21 ng/mL、FG 4.6 mmol/L、FINS 7.02 mIU/L。2016年6月于溫州醫科大學附屬第二醫院行宮腔鏡下子宮內膜息肉摘除術，術中見子宮畸形（單角子宮）。免疫抗體系列檢查未見異常。2015年男方精液檢查常規正常，形態學提示輕度畸形精子癥。2016 年復查同前。診斷：原發不孕、單角子宮、左側輸卵管傘端粘連伴積水、宮腔鏡息肉摘除術后。予行輔助生殖技術治療，2013年至2017年共行取卵4次，胚胎移植6次，共移植12枚胚胎，未孕。

2019年5月因家屬驗證實驗，染色體微陣列分析提示chr16p11.2（29，580，020，-30，177，916）片段微缺失，與16p11.2缺失綜合征相關。本例為先證者的阿姨，即其姐姐的女兒和其姐姐在相同區域發生染色體異常。家系圖譜見圖1。

圖1 16p11.2缺失家系圖譜（圖中5為本例患者）

2 討論

在輔助生殖治療中，多次移植高質量胚胎不能獲 得妊娠者稱為RIF。2005年歐洲人類生殖和胚胎學協會（European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE）將RIF定義為經歷3次及以上優質胚胎移植或移植胚胎數量超過10 枚仍未獲得妊娠[3]。2018年中國胚胎植入前遺傳學診斷/篩查專家共識中，將RIF定義為移植3 次及以上或移植高評分卵裂球期胚胎數4～6 個或高評分囊胚數3個及以上均妊娠失敗者[4]。本例患者胚胎移植6次，共移植12枚胚胎，仍未孕，符合RIF診斷。胚胎著床依賴于三個方面：子宮內膜、胚胎及兩者之間的相互作用。RIF病因復雜，胚胎因素中父母染色體異常，包括易位、倒位、缺失以及嵌合體，在RIF 患者中的比例明顯增加，父母染色體異常容易產生染色體異常的配子，進而導致妊娠失敗的發生。目前仍無針對具體個案發生RIF后進行診斷的有效工具，也沒有相應有效的治療手段。因此，盡可能了解發生的原因和臨床特征，尋找針對個案的治療手段有重要的意義。染色體微陣列分析（chromosome microarray analysis，CMA）又稱為分子核型分析，通過固定在基質上的高密度DNA探針來檢測染色體上的互補序列，在全基因組水平進行掃描，檢測染色體不平衡的拷貝數變異（copy number variations，CNV），可發現染色體的微重復與微缺失，與染色體核型分析比較，CMA具有方便、快捷、準確等優勢。染色體16p11.2微缺失綜合征是世界上最常見的微缺失綜合征之一，發病率約為3/10 000，在自閉癥患者中發病率約為1/100，但在不孕癥RIF患者中尚未見報道。該綜合征具有廣泛的表型，包括神經發育表型如孤獨癥、智力低下、癲癇和學習困難，以及非中樞神經系統表型如肥胖、頭圍增大及先天性缺陷增多等多種臨床表型。亦有報道[5]認為在16p11.2微缺失綜合征患者中可能存在婦科畸形。TEWES等[6]提出越來越多的證據表明TBX 6變異體與苗勒管畸形有關。本例患者自訴幼時學習困難，初中文化，現BMI為25.39 kg/m2，屬超重，宮腔鏡檢查提示單角子宮畸形，符合16p11.2微缺失綜合征的表型特征。KOSTOPOULOD等[7]研究顯示16p11.2的常見變異與妊娠糖尿病有關。結合文獻報道，本例患者具有16p11.2微缺失綜合征的表型特征，因不孕癥就診，多次胚胎移植未孕，除16p11.2微缺失外未查到RIF病因。KLEINENDORST等[8]報道1 例8 歲的女性患者，發育遲緩，自閉癥和吞咽過度，在診斷出16p11.2缺失綜合征后，苦于信息有限和醫護人員提供的支持有限未能得到有效治療。鑒于此，作為一名生殖醫師，在為不孕癥患者提供診療時應重視染色體異常的檢測及篩查，給患者提供正確的診療及指導。雖然16p11.2缺失綜合征與RIF的關系尚不能明確，但根據2018年中國胚胎植入前遺傳學診斷/篩查技術專家共識，胚胎因素的RIF已被列為胚胎植入前遺傳學檢測 （preimplantationgenetic testing，PGT）的適應證之一。在2018年的PGDIS國際會議上，PGT被認為能顯著提高繼續妊娠率、降低流產率、縮短成功妊娠所需時間。對不孕不育患者進行染色體檢查可為臨床診斷和優生優育提供依據。因此，建議將核型分析作為RIF病因的篩查項目，對RIF夫婦應進行染色體核型檢查以發現染色體異常，了解染色體異常與RIF間的關系并盡可能給予干預治療。